慢性粒细胞性白血病.ppt

慢性粒慢性粒细胞性白血病胞性白血病 概述慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。本病患者以年龄在3040岁间居多，20岁以下者罕见。慢粒的自然病程分为相对隐匿的慢性期(CML-CP)和险恶程度的不同进展期(加速期CML-AP和急变期CML-BP)。“四个第一”1845年第一个被命名为白血病20世纪60年代初证明CML患者有特殊的PH染色体是肿瘤病中发现的第一个标志染色体20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML，从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤时代从临床认识到CML是一个特殊疾病起到20世纪中叶，100多年内曾用过的治疗如砷剂，切脾，脾区放疗及化疗类如羟基脲多使CML患者达到血液学缓解。无一能改变其自然病程。20世纪70年代起已基因骨髓移植虽可治愈CML，但仅约三分之一患者有条件接受。20世纪80年代初干扰素的应用约可使10%20%的患者获得遗传学完全缓解。可延长平均寿命一年。但干扰素不能防止急变，且副作用甚大，多数病人难以接受。20世纪90年代末甲磺酸伊马替尼（格列卫，IM）成功用于临床，才是CML治疗的里程碑。近十年的临床实践业已证明IM是当今唯一可使CML达到遗传学完全缓解乃至基因缓解的药物。2008年国际上已公认IM是CMLCP的一线治疗。原本认为CML是不可治愈的恶性疾病已成为一种可治愈的慢性病。临床分期CML自然病程分慢性期，加速期，急变期。加速期经治疗后可能回到慢性期，一旦急变，平均存活时间不超过半年。治疗的关键是在慢性期。慢性期（CP）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等。血象：白细胞数增高，主要为中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞。骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，以粒细胞系统增生为主，中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞增多。细胞遗传学：有Ph染色体。融合基因检测：由于出现Ph染色体，因而可检测到bcr/abl融合基因。加速期（AP）不明原因的发热、贫血、出血加重或骨骼疼痛。进行性的脾肿大。不是因为药物引起的血小板进行性降低或增高。外周血嗜碱粒细胞20%。对传统的抗CML药物治疗无效。急变期（BP）原始细胞在外周血和骨髓中20%。骨髓外有原始细胞浸润。诊断1.临床表现起病缓慢，早期可以没有任何症状，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。脾肿大可引起左季肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。由于症状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，在这些病例中，其白细胞计数常远远高于500109/L。2.体征最突出的体征是脾肿大，一般病人初次就诊时常常已达脐平面以下，坚实、无压痛，但如有新近发生的脾梗塞则有明显的局部压痛。慢粒有贫血和脾肿大时，须与肝硬化、血吸虫病、何杰金氏病相鉴别。肝脏亦常有中度肿大，但不如脾肿大显著。皮肤及粘膜中度苍白。浅表淋巴结多不肿大。胸骨下部常有轻至中度压痛。晚期可出现皮肤和粘膜瘀点。3.实验室检查(1)(1)血象：白血象：白细细胞胞计计数多数多 10010010109 9/L/L，血片中大多，血片中大多为为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余，其余为为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细细胞。嗜酸性及嗜碱性粒胞。嗜酸性及嗜碱性粒细细胞亦增多。早期血胞亦增多。早期血红红蛋白及蛋白及红细红细胞胞轻轻度减少，血小板正常或增加，晚期度减少，血小板正常或增加，晚期红细红细胞和血小板减少。在胞和血小板减少。在血象方面血象方面须须与与类类白血病反白血病反应应相相鉴别鉴别。(2)骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5%10%；嗜酸或嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少；幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。90%患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。(3)染色体检查：Ph染色体见于90%以上慢粒病人。Ph染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph染色体为阴性，根据有无Ph染色体可将慢粒为Ph阳性和Ph阴性两大类，前者预后优于后者。(4)血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转钴蛋白I。血清尿酸浓度可以增高，尤其在化疗时。鉴别诊断1）类白血病反应感染，肿瘤，药物反应等均可使周围血中性粒细胞明显升高并出现粒系早期细胞，以下几点可做鉴别：1.中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高而慢粒明显下降或0分；2.无Ph1染色体积bcr/abl融合基因；3.白细胞分类中嗜碱粒细胞一般不增高；4.粒细胞胞质中可见中毒颗粒或空泡；5.去除病因后粒细胞可恢复正常。2）幼白-幼红细胞反应癌肿有骨髓转移时，常见周围血出现幼稚粒细胞及幼稚红细胞，称为幼白-幼红细胞反应，若该类病例因同时伴有贫血，则称为幼白-幼红细胞贫血。以下几点可做鉴别：1.血清碱性磷酸酶升高；2.粒细胞碱性磷酸酶正常或升高；3.无Ph染色体及bcr/abl融合基因；4.X线或放射性核素检测有肿瘤转移的改变。3）其他骨髓增生性疾病由于慢粒有的病例可有红细胞增高，血小板增多以及伴骨髓纤维化，又因真性红细胞增多症可伴白细胞增多，脾脏肿大，特发性血小板增多以及骨髓纤维化，髓样化生者可有脾肿大或白细胞增多，因此需做鉴别。疗效标准（一）完全缓解临床无出血、贫血、感染及白细胞浸润表现。血象：血红蛋白100g/L，白细胞数10109/L，分类无幼稚粒细胞，血小板在100-400109/L。骨髓象正常。（二）部分缓解临床表现、血象及骨髓象3项中有1项或2项未达到完全缓解标准。（三）未缓解临床表现、血象及骨髓象3项均未达到完全缓解标准及无效者。治疗措施1.治疗原则白细胞计数200109/L者可予格列卫、羟基脲、干扰素等积极治疗措施。2.化学治疗 有效的药物有IM(甲磺酸伊马替尼，格列卫)、HU(羟基脲)、IFN(干扰素)等。上世纪90年代视以IFN为基础的治疗为CML的金标准治疗；而2008年国际上公认IM是CML的一线治疗。IM(甲磺酸伊马替尼)体外实验期名为CGP57148B，I期和II期临床实验时名为STI-571（SIgnal TransductIon InhIbItor-571）。化学名甲磺酸伊马替尼，商品名Glevec,GlIvec，格列卫。是由计算机设计针对BCR-ABL产物的小分子化合物，是一个酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。对体内众多酪氨酸激酶它仅能抑制BCR-ABL融合基因产物P210和P190，PDGFR与c-KIt。是一种特异性很强的基因产物抑制剂，但并不能逆转或消除疾病基因。自1999年末至2001年经过临床I期和II期实验证实了IM的安全性，适合剂量和有效性后，于2001年5月在美国FDA经快通道批准IM用于治疗IFN失效或不耐受的CML-CP和进展期CML。由于国际II期临床实验证明IM疗效与病期明显相关，对CP的疗效明显优于AP，更优于BP。使得人们推测IM早期应用更可显示其优势。随着2001年开始了国际随机临床III期实验（IRIS），对比IM（400mg/天）与IFN+Ara-C(IFN 500万单位/天/M2皮下注射+Ara-C20mg(H)qd.10天/月)治疗初诊未经治疗的CML-CP各553例。中位随访19个月时CCyR在IM和IFN组分别是76.2%：14.5%(P0.001)。HU(羟基脲)HU开始剂量为每日60mg/kg，分次口服。本药具有见效快的特点，一般用药三天左右可见外周血白细胞下降。当降至20109/L左右时，将剂量减至一半；降至10109/L时，将剂量再减少。维持剂量约每日0.51.0g。一般不完全停药，因停药后白细胞计数很快上升。另外，亦可联合-IFN(-干扰素)治疗慢粒。方法，口服HU2.06.0g/d，同时皮下注射-IFV 300万u，Ih，每周3次，应用832周。当白细胞降至10109/L，HU减少继续用12周，根据情况停用或用小剂量。HU维持量为0.51.0/d。-IFN300万u，Ih，每周一次。用药期间每周查血常规2次，骨髓象每4周检查一次。干扰素（IFN）-干扰素注射，每日一次，每次至少300万u。干扰素治疗可以减少Ph阳性克隆细胞转阴，因此是除骨髓移植外，可使Ph克隆细胞转阴的药物治疗。干扰素可使白细胞减少，当白细胞4.0109/L时减量，当白细胞3.0109/L时，停药。3.放射治疗目前仅应用于慢粒的髓外病灶治疗。4.脾切除术脾脏可能是慢粒急变的首发部位，切脾可能延缓急变和延长患者存活期。切除脾脏的手术指征：1.确诊为慢粒者；2.对化疗反应良好；3.55岁以下且无大手术禁忌证者;4.慢粒急变是手术的禁忌证。5.骨髓移植年龄在4550岁慢性期的病人，以亲兄弟姐妹HLA相同的异基因骨髓作移植。移植成功者，一般能获得长期的生存或治愈。6.其他治疗 化化疗疗前如果白前如果白细细胞数在胞数在50010500109 9/L/L以上，可先用血以上，可先用血细细胞分离机作胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白以迅速降低白细细胞数，避免白胞数，避免白细细胞胞过过多可能阻塞多可能阻塞微血管而引起的微血管而引起的脑脑血管意外的危血管意外的危险险。化。化疗疗开始开始时时，特，特别别是用是用HUHU治治疗时疗时，宜同，宜同时时加用加用别嘌别嘌呤醇呤醇0.0.1 1g g，每日，每日3 3次，以防止次，以防止细细胞胞破坏破坏过过多多过过速而引起尿酸速而引起尿酸肾肾症。症。7.慢粒急变的治疗慢粒急变的治疗比急性白血病治疗困难，完全缓解仅10.7%。目前慢粒急变的治疗方案参照急性白血病化疗方案，如下：Ara-c(环阿糖胞苷)100mg/m2.d，第17天；ADM(阿霉素)30mg/m2.d，第13天；上述药物相继静脉输注。8.中药治疗辨证论治:（一）毒邪聚集、气血暗伤 （二）毒瘀内结、气阴两伤 （三）阴精亏虚，毒瘀互阻 （四）阴阳两虚、毒瘀不散（一）毒邪聚集、气血暗伤主症：症状轻微或不典型，见有气短乏力，倦怠自汗，头晕目眩。食欲不振，脘腹胀满。面色晦暗，或紫红，胁下癥积，舌质紫暗，脉象涩。治法：活血解毒，兼补气血。方药：活血解毒方加减。桃仁10g，红花10g，虎杖20g，半支莲20g，蛇舌草15g，地骨皮15g，生地15g，三棱10g，莪术10g，地龙9g，蜈蚣3条，青黛10g，甘草6g。（二）毒瘀内结、气阴两伤主症：周身乏力，心悸气短，头目眩晕，午后低热，咽干舌燥。食欲不振，脘腹胀满。面色紫暗，胁下癥积块逐渐增大，舌淡少苔，脉象细弱。治法：活血解毒，佐以益气养阴。方药：膈下逐瘀汤（医林改错）加减。当归15g，川芎10g，赤芍药10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，延胡索10g，五灵脂6g，丹皮10g，乌药6g，香附10g，蛇舌草15g，半枝莲15g，甘草6g。（三）阴精亏虚，毒瘀互阻主症：口干舌燥，潮热盗汗，五心烦热，多梦遗精。心悸失眠，健忘易惊，食欲减退，脘腹胀满。面色紫暗，形体消瘦，胁下癥积，舌红苔黄，脉细而数。治法：滋养阴精，佐以化瘀解毒。方药：六味地黄丸小儿药证直诀加减生地12g，山药10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓20g，泽泻10g，蛇舌草15g，半枝莲15g，蜀羊泉15g，生甘草9g。（四）阴阳两虚、毒瘀不散主症：午后潮热，或高热不退，肌肉大消，卧床不起。食欲不振，脘腹胀满。面目虚浮，腹大如鼓，积块不消，舌暗无苔，脉象虚极。治法：滋阴温阳，佐以清热解毒方药：肾气丸（金贵要略）加减。干地黄15g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸10g，山药12g，丹皮10g，麦冬12g，黄芩9g，蛇舌草15g，蜀羊泉15g，生甘草9g。9.中成药治疗1）当归龙荟丸（医学六书）：本方由当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香、蜂蜜组成。功效清热泻肝，攻下行滞。主治肝胆实火所致头痛面赤，目赤肿痛，胸胁胀痛，便秘尿赤，形体壮实，躁动不安，舌红苔黄，脉象弦数。近些年来可作为慢粒慢性期治疗，每次5-10g，3次/d。2）六神丸（中国医药大辞典）：由蟾酥、牛黄、麝香、雄黄、珍珠粉、冰片等组成。功效清热解毒，消肿止痛。适用于热毒内盛之症候。每次20粒，3次/d，口服。3）牛黄解毒丸（证治准绳）：本方由牛黄、金银花、草河车、生甘草组成。功效清热解毒。可用于慢粒慢性期的治疗。每次1丸，2次/d，口服。预后未经治疗的患者的中数生存时间约为3年左右。无论化放疗，初次治疗的效果都非常显著，症状、体征可完全消失，血象、骨髓象恢复正常或接近正常。在发生急变之前，体力的恢复和一般健康情况往往都很好。但是生命的延长不多，中数生存时间约34年(范围110年)，约15%可生存至5年或更长。Ph染色体阴性的病人预后特别差。急变一旦发生后，大多于几周至几月内死亡。骨髓移植。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求感感谢您的您的观看和下看和下载The 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