咯血患者的护理-课件.ppt

咯血患者的护理 张晓玲2014-12-30德江县民族中医院一、护理评估(一)有无咯血及其程度(二)咯血的原因(三)咯血对患者的影响(四)患者及其家属对咯血的认识(五)目前治疗情况(一)有无咯血及其程度 确定是否咯血，要排除鼻出血、咽部出血及舌出血。咯血前患者常常感咽痒、喉部作响和胸部发热等。咯血量的估计，常用以下方法：少量出血即每次咯血量50ml以下，每天咯血约50100ml；中等量咯血，每次咯血量约50100ml，每日咯血量100500ml；大量咯血，每次咯血200ml以上，或每日咯血量达500ml以上(二)咯血的原因 了解患者既往有无支气管、肺部疾病以及心脏病、血液系统疾病史；有无食生螃蟹史，是否有肺吸虫病的可能；传染病流行季节有无去过疫区，是否有流行性出血热或钩端螺旋体病。出血前有无呼吸道感染史，有无心悸、气急等心功能不全表现。女性患者应询问咯血与月经周期有无关系，近期有无结核病接触史、吸烟史等。(三)咯血对患者的影响有无紧张、恐惧等负面情绪以及与其相关的个人生活、工作和社交问题。负面的情绪可能会诱发再次咯血。有无肺部继发性感染、肺不张、窒息或失血性休克等并发症表现。1.窒息 大量咯血应尽早发现窒息的先兆，出现下述情况之一者，应怀疑有窒息可能：大量咯血时患者突然出现胸闷、精神高度紧张、不安，急欲坐起咳嗽，但咯血不畅，并迅速缺氧。咯血时呼吸困难，呈端坐呼吸状，“三凹征”明显，肺部听诊有大量痰鸣音和湿啰音，但咯血量却不大，患者反应迟钝，出现缺氧。喷射性大咯血过程中咯血突然中止，出现呼吸窘迫和严重的缺氧。若患者烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫，进而表情呆滞、面色灰白则窒息即已发生，随即将出现血压下降、心跳骤停。2.肺部继发性感染 咯血后发热、反复咳嗽，肺部听诊有干、湿啰音。血白细胞总数和中性粒细胞增多，X线胸片显示模糊阴影或病灶较前增多。3.肺不张 血块堵塞支气管引起全肺、一侧肺、肺叶或肺段不张，患者呼吸困难、胸闷、气急、发绀，肺部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失，X线检查可见肺不张阴影。4.失血性休克 若咯血量大，患者脸色苍白、四肢末梢湿冷、轻度发绀、血压下降、脉搏加快、烦躁不安、恶心、呕吐、少尿等应考虑休克的征象。(四)患者及其家属对咯血的认识主要包括对咯血原因与发生机制的认识，咯血对机体健康危害性的认识和对治疗的认识和配合。(五)目前治疗情况应详细了解患者目前使用药物的种类、剂量、疗效如何以及有无不良反应等。二、护理目标1)消除患者紧张和恐惧的心理。(2)治疗咯血的方法有效，咯血减少或停止。(3)减少或避免咯血并发症的发生。(4)患者能正确描述咯血的临床表现，能说出咯血的原因及相关健康知识。三、护理措施(一)休息(二)心理护理三)胸部外敷(四)药物止血治疗的护理(五)纤维支气管镜止血的护理(六)紧急外科手术(七)咯血窒息的紧急抢救措施(一)休息小量咯血者可适当休息，不必处理，但需要向患者解释、说明咯血的原因；大量咯血者应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而增加肺活动度，加重咯血。一般取平卧，头侧向一侧，对已知病变部位者取患侧卧位，能减少肺的活动，有利于止血，同时也可预防窒息，避免血液流向或堵塞健侧支气管，导致吸入性肺炎或肺不张等。(二)心理护理有时患者忧虑重重，应耐心向患者解释，并说明咯血与疾病严重程度不成正比，安慰患者，解除其顾虑，消除紧张情绪，有时少量咯血能自行停止。较大量的咯血时，医务人员或家属应守护在患者床旁，使患者有安全感，观察患者的同时指导其将血轻轻咯出，告知不能憋气，否则会造成更大出血，并有窒息的危险。被血污染的被服、衣物、用具应及时更换或移去，咯出的血液应及时倒弃，减少对患者的不良刺激。(三)胸部外敷大量咯血伴高热可给予胸部放置冰袋冷敷，使局部体表温度下降，反射性引起肺血管收缩止血，并增加患者的舒适感，解除精神紧张。必要时用沙袋压迫胸部，限制该侧胸廓活动度，有利于止血。四)药物止血治疗的护理1.垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，如无禁忌证应首选使用。其作用使肺小动脉收缩，肺静脉压降低。剂量：垂体后叶素10u加于2030ml的生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注射(15分钟)，然后以1050u加于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。禁忌证：高血压、冠心病和妊娠。2.普鲁卡因 在不宜用垂体后叶素时可以选用。该药具有扩张血管、降低肺循环阻力的作用。一般剂量为0.25普鲁卡因2030ml缓慢静脉注射，然后以0.25普鲁卡因100ml溶于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持。3.酚妥拉明 本药系肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，降低心房压、肺毛细血管嵌入压和左室充盈压。常规剂量：酚妥拉明1020mg加于5葡萄糖液250500ml中缓慢静脉点滴，可起到良好的止血作用。但需要监测血压和保证足够的血容量。4.鱼精蛋白注射液 可拮抗肝素，加速凝血、止血。对有凝血功能障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好，对其他原因引起者亦有一定效果。5.肾上腺皮质激素 咯血患者经上述治疗无效时可以考虑使用。其作用除抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性外，尚可使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，达到止血目的。剂量：泼尼松30mg/d，12周为一疗程。对浸润型肺结核所致的咯血疗效较好，但需与抗结核药物合用。6.止血、凝血药物 常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基己酸、对羧基卞胺等，增加毛细血管抵抗力和增强血小板功能的药物有酚磺乙胺(止血敏)等，抑制毛细血管通透性的药物有卡巴克络(安络血)，其他如维生素K族、云南白药等。(五)纤维支气管镜止血的护理凡上述治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血部位，用去甲肾上腺素加入4生理盐水局部滴入。在大量咯血时，还可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血，24小时后放松气囊，观察数小时无再出血即可拨管。此外尚可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血。(六)紧急外科手术 紧急外科手术仅用于经内科综合治疗无效或有窒息危险的大量咯血患者。其适应证为：咯血量600ml/12h；一次咯血量200ml，并在24小时内反复发生；曾有大量咯血窒息史。手术禁忌证：肺癌晚期出血，二尖瓣狭窄出血，全身有出血倾向者，体质极差伴有肺功能不全和出血部位难以确定者。(七)咯血窒息的紧急抢救措施1.体位引流 对大量咯血尚无窒息征象者，先将患者移至床边，采取头低脚高位的俯卧位，迅速排出积血。对大量咯血已有窒息征象者，应立即抱起患者下半身使其倒立，身体与床边自然成4590，由另一人托住患者的头向背部屈曲并拍击背部。尽量采用患侧卧位，以避免出血或积血堵塞呼吸道，导致肺不张或窒息。患者因窒息或缺氧，出现四肢抽搐、牙关紧闭、面部青紫、两便失禁时，应高速给氧，并立即用汤匙或血管钳将患者牙关撬开，然后再用张口器张开口腔，以舌钳拉出舌根，立即将头后仰，迅速负压抽吸，以清除口腔和咽部凝血块和血液。2.气管插管 将有侧孔的较粗的导管迅速插入气管内，边进边吸，深度要达到隆突部位。3.支气管镜插入吸引 多采用硬质气管镜吸引，气管镜内径较小，管壁较软，易被血块阻塞。4.必要时输血 对反复咯血或顽固不止者，根据血红蛋白测定情况可酌情少量输入新鲜全血。但输血应慎重、缓慢，量不宜过多，因输血可增加肺动脉压力而促进出血。