新版本科内科护理学上消化道出血的护理.pptx

上消化道出血的护理主要内容l概述l护理评估l护理诊断及合作性问题l护理目标l护理措施l护理评价 学习重点与难点学习重点学习重点 上消化道出血病人的上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情断及合作性问题；病情观察及治疗配合。观察及治疗配合。学习难点学习难点 上消化道大出血的病上消化道大出血的病情观察及治疗配合。情观察及治疗配合。注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 概 述l概念及临床特点l常见病因 一、上消化道出血的概念一、上消化道出血的概念l上消化道出血上消化道出血是指屈氏（是指屈氏（Treitz）韧带以上的）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。变出血，是临床常见的急症。l上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超一般指在数小时内失血量超过过1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%。二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因上消化道出血的常见病因上消化道出血的常见病因l消化性溃疡消化性溃疡 l食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂l急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎l胃癌胃癌 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤食管疾病和损伤(2)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病(3)空肠疾病空肠疾病 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因(1)肝硬化肝硬化(2)门静脉阻塞门静脉阻塞2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因3.上胃肠道临近器官或组织的疾病上胃肠道临近器官或组织的疾病(1)胆道出血胆道出血(2)胰腺疾病胰腺疾病(3)主动脉瘤、肝或脾动脉瘤主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠破裂入食管、胃或十二指肠(4)纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 风湿性疾病风湿性疾病 急性传染性疾病急性传染性疾病应激性溃疡应激性溃疡 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因 三、临床表现三、临床表现1.呕血与黑粪：呕血与黑粪：一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血部位是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。入胃而出现呕血。三、临床表现三、临床表现2.失血性周围循环衰竭表现失血性周围循环衰竭表现严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。不清。休克未改善时尿量减少。三、临床表现三、临床表现3.发热发热（38.5 持续持续35天）天）4.氮质血症氮质血症5.血象变化血象变化护理评估l健康史l身体状况l心理-社会状况l辅助检查健康史重点询问有无：l消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史l损害胃黏膜的因素l急性应激l既往出血史及治疗情况身体状况l症状l1、呕血与黑便l2、失血性周围循环衰竭l3、发热l4、氮质血症l5、贫血l体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。心理心理-社会状况社会状况l恐惧、紧张、焦虑、烦躁。l反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查l实验室检查：（1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。l胃镜检查：多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。lX线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点l治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量：补充血容量：立立即即查查验验血血型型和和配配血血。用用生生理理盐盐水水、右右旋旋糖糖酐酐或或其其他他血血浆浆代代用用品品尽尽快快补补充充血血容容量量。尽尽早早输输入入全全血血,以以改改善善、恢恢复复和和维维持持血血容容量量及及有有效效循循环环。止血止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。（2）内镜直视下止血。（3）手术治疗（4）介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽（2）三（四）腔二囊管压迫止血。（3）内镜直视下止血（4）手术治疗护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l体液不足 与上消化道出血有关。l活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。l有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。l恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。l潜在并发症 失血性休克。护理目标l病人组织灌注量改善，生命体征平稳。l乏力改善，活动耐力增加。l食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。l恐惧减轻或改善。护理措施l一般护理l病情观察l治疗配合l心理护理l健康指导一般护理休息与体位：活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。一般护理饮食护理少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。一般护理安全防范安全防范 当当有活动性出血时有活动性出血时，病人病人应应由护士由护士或家属或家属陪同陪同入入厕或暂时改为床上排泄厕或暂时改为床上排泄。病情观察病情观察l病情监测：观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察生命体征、神志等。估计出血量及速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常无变化 中度占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右70100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清70g/L 继续或再次出血的征象：l反复呕血。l黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。l在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。继续或再次出血的征象：l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。l在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。l原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合治疗配合l用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。l三腔双气囊管压迫止血的护理三腔二囊管三腔二囊管三腔气囊管压迫止血期的护理l1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整l2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整食道下端，挤压心脏，应适当调整l3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体气囊口放开或剪除三腔管放出气体l4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜l5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死糜烂坏死l6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外后再注入，以免误入气囊，发生意外心理护理心理护理l观察病人的心理变化。l解答病人或家属的提问。l帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导l疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。健康指导：l生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。护理评价护理评价l病人出血是否停止，生命体征平稳。l活动耐力是否增加。l食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。l恐惧是否减轻或改善。