肾综合症出血热.ppt

肾综合征出血热肾综合征出血热HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS流行性出血热流行性出血热EpidemicHemorrhagicFever,EHF阜阳市二院阜阳市二院 感染科感染科 丁保民丁保民q由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病q啮齿动物携带和传播啮齿动物携带和传播q基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害q主要临床表现：发热、出血、肾脏损害主要临床表现：发热、出血、肾脏损害q五期临床经过：五期临床经过：发热期、低血压休克期、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期少尿期、多尿期和恢复期3病原学病原学(pathogen)肾综合征出血热病毒（肾综合征出血热病毒（HFRSV）属于布尼亚病毒科（属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（汉坦病毒属（Hantavirusgenus）统称汉坦病毒（统称汉坦病毒（Hantaviruses,HV）4病毒电镜图病毒电镜图及模式图及模式图直径直径直径直径7878210210nmnm，平均平均平均平均122122nmnm5病原学病原学(pathogen)能在人和多种动物细胞中培养和繁殖：能在人和多种动物细胞中培养和繁殖：小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，地鼠，长爪沙小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，地鼠，长爪沙鼠等鼠等病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现为病程早期（为病程早期（25病日）出现病日）出现IgM和和IgG毒力与致病性及有关因素取决于病毒的特性和细胞毒力与致病性及有关因素取决于病毒的特性和细胞或机体的易感性和反应性。或机体的易感性和反应性。6流行病学流行病学(epidemiology)传染源和宿主动物传染源和宿主动物啮齿动物啮齿动物(Rodent)：姬鼠属姬鼠属(Apodemus)：黑线姬鼠，大林姬鼠：黑线姬鼠，大林姬鼠家鼠属家鼠属(Rattus)：褐家鼠褐家鼠，小家鼠小家鼠，黄胸鼠黄胸鼠仓鼠科仓鼠科(Cricetidae)：田鼠亚科：田鼠亚科(Microtinae)哺乳动物哺乳动物(Mammal)：猫，家兔，家猪，猫头鹰猫，家兔，家猪，猫头鹰7褐家鼠和黑线姬鼠8Deer Mouse and Cotton Mouse9流行病学流行病学(epidemiology)传播途径传播途径(modes of transmission)传播类别传播类别种类种类传播方式传播方式动物源性动物源性伤口传播伤口传播与宿主动物及其排泄物、分泌物接触与宿主动物及其排泄物、分泌物接触,病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。呼吸道传播呼吸道传播气溶胶气溶胶消化道传播消化道传播食入被宿主动物排泄物及分泌物食入被宿主动物排泄物及分泌物污染的食物而感染污染的食物而感染螨媒传播螨媒传播革螨传播革螨传播通过革螨叮咬通过革螨叮咬恙螨传播恙螨传播通过恙螨幼虫叮咬通过恙螨幼虫叮咬垂直垂直患病孕妇患病孕妇经胎盘传播经胎盘传播10流行病学流行病学-传播媒介传播媒介生物性媒介生物性媒介生物性媒介生物性媒介耶氏厉螨耶氏厉螨耶氏厉螨耶氏厉螨 LaelapsjettmariLaelapsjettmari(巴氏厉螨巴氏厉螨巴氏厉螨巴氏厉螨 Laelapspavlovski)Laelapspavlovski)厩真厉螨厩真厉螨厩真厉螨厩真厉螨 EulaelapsstabularisEulaelapsstabularis上海真厉螨上海真厉螨上海真厉螨上海真厉螨 EulaelapsshanghaiensisEulaelapsshanghaiensis格氏血厉螨格氏血厉螨格氏血厉螨格氏血厉螨 HaemolaelapsglasgowiHaemolaelapsglasgowi鼠腭毛厉螨鼠腭毛厉螨鼠腭毛厉螨鼠腭毛厉螨 TticholaelapsmyonysognathusTticholaelapsmyonysognathus小盾纤恙螨小盾纤恙螨小盾纤恙螨小盾纤恙螨 LoptotrombidiumscutellarisLoptotrombidiumscutellaris11流行病学流行病学(epidemiology)易感人群易感人群人群普遍易感人群普遍易感以青壮年为主以青壮年为主男性多于女性男性多于女性成人多于儿童成人多于儿童农村多于城市农村多于城市12流行病学流行病学-流行特征流行特征地区分布：海拔地区分布：海拔500m以下的平原和丘陵地带。以下的平原和丘陵地带。周期性：周期性：35年一次流行高峰。年一次流行高峰。季节分布：春峰季节分布：春峰(46月月)，冬峰，冬峰(101月月)。人群分布：人群分布：年龄分布：青壮年年龄分布：青壮年(1645岁岁)性别分布：男性多于女性性别分布：男性多于女性职业分布：农民及野外从业人员职业分布：农民及野外从业人员13HFRS的发病机理的发病机理(pathogenesis)病毒致病作用免疫介导的病理损害细胞因子等14HFRS的病理的病理(pathology)全身小血管和毛细血管：肾脏：心脏：肺脏：肠道：肝脏：脑及脑垂体：15临床表现临床表现(clinical features)潜伏期：潜伏期：446天，平均天，平均12周。周。发热期：持续发热期：持续37天天低血压休克期：病程第低血压休克期：病程第46日日少尿期：病程第少尿期：病程第58日日多尿期：病程第多尿期：病程第914日日恢复期：病程恢复期：病程34周周总病程总病程1428天天16临床表现临床表现 发热期发热期(clinial features of fever period)发热发热感染中毒症状感染中毒症状毛细血管损害表现毛细血管损害表现肾脏损害肾脏损害17发热发热起病急骤起病急骤可有畏寒甚至寒战可有畏寒甚至寒战高热为主高热为主热程：热程：37天天,可达可达15天天热型：稽留热或弛张热多见热型：稽留热或弛张热多见18感染中毒症状感染中毒症状1.三痛：三痛：n头痛：头痛：n腰痛：腰痛：n眼眶痛：眼眶痛：2.消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等。逆等。3.神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷。幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷。19毛细血管损害毛细血管损害1.充血充血n三红征：三红征：n粘膜充血：粘膜充血：n眼结合膜充血眼结合膜充血：2.渗出：渗出：球结膜、面部、眼睑球结膜、面部、眼睑3.出血：出血：n粘膜出血：粘膜出血：n皮肤出血：皮肤出血：n腔道出血：腔道出血：20肾脏损害肾脏损害尿蛋白尿蛋白血尿血尿管型尿管型尿尿中膜状物尿中膜状物少尿少尿21肝脏损害肝脏损害肝功能黄疸肝大22232425临床表现临床表现-低血压休克期低血压休克期病程病程46病日病日发热末期或热退后发热末期或热退后热退但病情加重热退但病情加重26低血压休克临床表现低血压休克临床表现血压血压心血管系统心血管系统酸硷平衡紊乱酸硷平衡紊乱DIC肾脏损害肾脏损害脑水肿及脑出血脑水肿及脑出血ARDS27临床表现临床表现-少尿期少尿期(oliguria period)少尿及尿闭少尿及尿闭尿毒症尿毒症28临床表现临床表现-少尿期少尿期高血容量综合征高血容量综合征l脉搏洪大脉搏洪大l血压进行性增高血压进行性增高l脉压差增大脉压差增大l表浅静脉充盈及颈静脉怒张表浅静脉充盈及颈静脉怒张l心音亢进心音亢进l红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降l可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等29临床表现临床表现-多尿期多尿期(polyuria)多尿多尿多尿期临床特点多尿期临床特点1.移行期移行期2.多尿早期多尿早期3.多尿后期多尿后期多尿期常见危重征候群多尿期常见危重征候群1.严重感染严重感染2.大出血大出血3.继发性休克继发性休克30临床表现临床表现-恢复期恢复期(restoration stage)31临床表现临床表现-并发症并发症(complications)腔道出血腔道出血高血容量综合征高血容量综合征心肺功能不全心肺功能不全中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症继发感染继发感染自发性肾破裂自发性肾破裂32实验室检查(lab exam)血常规血常规尿常规尿常规生化检查生化检查血清学检查血清学检查33血常规血常规(blood routine)WBC：l中性粒细胞中性粒细胞l异形淋巴细胞异形淋巴细胞RBC：Hb：Platelet:34尿常规尿常规(urine routine)尿蛋白尿蛋白红细胞红细胞白细胞白细胞管型管型尿中膜状物尿中膜状物35生化检查生化检查肝功能肝功能肾功能肾功能离子离子血气分析血气分析出凝血功能检查出凝血功能检查36血清学检查血清学检查HFRS抗体检查：抗体检查：lIgMlIgGHFRS抗原检查：抗原检查：l免疫荧光法免疫荧光法(IFA)：lELISA37HFRS Antigens in Vero E6 Cells(11)38HFRS Antigens in Mouse Lung39诊断诊断(diagnosis)流行病学资料流行病学资料临床表现临床表现实验室检查实验室检查l血常规血常规l尿常规尿常规lHFRS特异性抗原或抗体特异性抗原或抗体40治疗治疗(treatment)总的治疗原则总的治疗原则三早一就：早诊断、早休息、早治疗和就近治疗。三早一就：早诊断、早休息、早治疗和就近治疗。早期抗病毒治疗。早期抗病毒治疗。综合液体疗法。综合液体疗法。对休克、肾功能不全、出血等进行综合性预防性治疗。对休克、肾功能不全、出血等进行综合性预防性治疗。针对本病并发症的特殊性采取相应的治疗。针对本病并发症的特殊性采取相应的治疗。41治疗治疗(treatment)(treatment)一般治疗一般治疗早休息：发病后应立即卧床休息，减少活动；早休息：发病后应立即卧床休息，减少活动；早休息：发病后应立即卧床休息，减少活动；早休息：发病后应立即卧床休息，减少活动；就近治疗，避免长途转送就近治疗，避免长途转送就近治疗，避免长途转送就近治疗，避免长途转送热量供应：对消化道明显者，通过静脉补充热量供应：对消化道明显者，通过静脉补充热量供应：对消化道明显者，通过静脉补充热量供应：对消化道明显者，通过静脉补充必要的水、糖及电解质必要的水、糖及电解质必要的水、糖及电解质必要的水、糖及电解质 对症治疗：呕吐：灭吐灵，维生素对症治疗：呕吐：灭吐灵，维生素对症治疗：呕吐：灭吐灵，维生素对症治疗：呕吐：灭吐灵，维生素B6B6100mg100mg；严重者非那根严重者非那根严重者非那根严重者非那根42治疗治疗-抗病毒治疗及免疫调节治疗抗病毒治疗及免疫调节治疗病毒唑病毒唑(三氮唑核甘，三氮唑核甘，Ribavirin)Ribavirin)用法：病毒唑用法：病毒唑10-1510-15mg/kg/daymg/kg/day，10%10%葡葡 萄糖萄糖250250mlml中，中，BidBid静脉输入，疗程静脉输入，疗程5-75-7天天干扰素干扰素-：100 100万单位万单位3-53-5天天 300 300万单位万单位3-53-5天天人恢复期血清：人恢复期血清：免疫球蛋白：免疫球蛋白：43治疗治疗-补液原则补液原则平衡盐液为主，辅以胶体液平衡盐液为主，辅以胶体液水肿水肿-多输胶体液，晶体液不宜过多。多输胶体液，晶体液不宜过多。脱水脱水-以晶体液为主。以晶体液为主。出血及严重贫血者出血及严重贫血者-鲜血，血浆或白蛋白鲜血，血浆或白蛋白重病人重病人-白蛋白、血浆白蛋白、血浆肺部有渗出者，慎用晶体液，用白蛋白。肺部有渗出者，慎用晶体液，用白蛋白。44治疗治疗-补液量补液量发热期：发热早、中期：发热期：发热早、中期：500-1000500-1000mlml。发热末期：发热末期：1000-15001000-1500mlml。(注意三期重叠病人注意三期重叠病人)低血压休克期：低血压倾向：低血压休克期：低血压倾向：1500-20001500-2000mlml；低血压：低血压：2000-30002000-3000mlml；休克：休克：3000-35003000-3500mlml。少尿期：出量少尿期：出量+500+500mlml。45治疗治疗-其它治疗其它治疗强力宁或甘利欣：强力宁强力宁或甘利欣：强力宁80-12080-120mlml；甘利欣甘利欣3030mlml。维生素维生素C C：每日每日2.5-5.02.5-5.0g g，静点。静点。维生素维生素E E：200mg200mg，tidtid，口服。口服。维生素维生素K3K3：10-20mg10-20mg，1-21-2次次/日，肌注或静注。日，肌注或静注。H2H2受体阻制剂：甲氰米胍或法莫替丁受体阻制剂：甲氰米胍或法莫替丁(高舒达高舒达)。1 1，6-6-二磷酸果糖：二磷酸果糖：4040mg/mg/日日，静点静点46HFRS病程各期的治疗病程各期的治疗 发热期发热期(fever period)一般治疗：休息；饮食；对症。一般治疗：休息；饮食；对症。早期抗病毒治疗：病毒唑；干扰素。早期抗病毒治疗：病毒唑；干扰素。液体疗法液体疗法:预防低血压休克：预防低血压休克：预防肾功能衰竭：预防肾功能衰竭：早期扩肾早期扩肾(多巴胺，酚妥拉明等多巴胺，酚妥拉明等);早期利尿早期利尿(速尿，甘露醇速尿，甘露醇)。47HFRS病程各期的治疗病程各期的治疗 低血压休克期低血压休克期(hypotension period)治疗原则：治疗原则：早期治疗的原则：早期治疗的原则：预见性治疗的原则：预见性治疗的原则：补液原则：补液原则：早期、快速、适量补液种类：补液种类：重用胶体液快速稳定血压：快速稳定血压：早期扩肾：早期扩肾：应用多巴胺和酚妥拉明48低血压休克期低血压休克期(hypotension period)早期：有低血压倾向时及时补液；早期：有低血压倾向时及时补液；快速：先快后慢，首次快速：先快后慢，首次200-300ml静脉推注静脉推注(15分钟分钟内内)；1-2小时内输入小时内输入1000ml左右，左右，12小时输小时输入入2000ml，24小时小时3000ml。适量：先多后少，适量：先多后少，24小时总量小时总量3000左右。左右。低血压倾向：低血压倾向：1500-2000ml,低血压：低血压：2000-3000ml，休克：休克：3000-3500ml。1/3-1/2总量，快速输入。总量，快速输入。49低血压休克期低血压休克期(hypotension period)胶体液的应用指征：胶体液的应用指征：1 1、渗出明显增加胶体液量；、渗出明显增加胶体液量；2 2、难治性休克：血浆、难治性休克：血浆3 3、出血明显者、出血明显者-输鲜血及血浆；输鲜血及血浆；50HFRS病程各期的治疗病程各期的治疗低血压休克期低血压休克期(hypotension period)休克的基本治疗：休克的基本治疗：1 1、扩容：低分子右旋糖苷，生理盐水、扩容：低分子右旋糖苷，生理盐水2 2、纠酸：碳酸氢钠、纠酸：碳酸氢钠3 3、强心：、强心4 4、血管活性药、血管活性药5 5、防治肾功能衰竭：、防治肾功能衰竭：51HFRS病程各期的治疗病程各期的治疗少尿期的治疗少尿期的治疗(oligouria period treatment)(oligouria period treatment)治疗原则：治疗原则：预见性治疗的原则：预见性治疗的原则：早期应用利尿剂：早期应用利尿剂：早期扩张肾血管：早期扩张肾血管：稳定内环境：稳定内环境：严格限制液体量，以葡萄糖液为主要液体来源。严格限制液体量，以葡萄糖液为主要液体来源。尽早透析：尽早透析：预防各种并发症：预防各种并发症：52HFRS病程各期的治疗病程各期的治疗少尿期的治疗少尿期的治疗(oligouria period treatment)(oligouria period treatment)稳定机体内环境：稳定机体内环境：利尿剂的应用：渗透性利尿剂利尿剂的应用：渗透性利尿剂(甘露醇甘露醇)。强效利尿剂：速尿、。强效利尿剂：速尿、丁尿胺丁尿胺扩张肾血管：酚妥拉明扩张肾血管：酚妥拉明、多巴胺等。多巴胺等。提高血浆渗透压提高血浆渗透压血浆、白蛋白。血浆、白蛋白。导泻：导泻：20%20%甘露醇甘露醇100-250100-250mlml口服，每日口服，每日2-42-4次。次。透析治疗：血液或腹膜透析。透析治疗：血液或腹膜透析。53少尿期的治疗少尿期的治疗(oligouria period treatment(oligouria period treatment)透析指征：透析指征：少尿超过少尿超过4 4天或尿闭天或尿闭2 2天以上，天以上，显著的氮质血症，有严重尿毒症表现者。显著的氮质血症，有严重尿毒症表现者。高血容量综合征，伴有肺水肿，脑水肿，严重意识障碍及抽高血容量综合征，伴有肺水肿，脑水肿，严重意识障碍及抽搐表现者。搐表现者。重症高血钾及进行性酸中毒者。重症高血钾及进行性酸中毒者。合并腔道大出血，尿素氮急剧上升，处于高分解状态者。合并腔道大出血，尿素氮急剧上升，处于高分解状态者。54HFRS病程各期的治疗病程各期的治疗 多尿期的治疗多尿期的治疗多尿早期多尿早期(移行期移行期)的治疗：的治疗：基本同少尿期基本同少尿期多尿期的治疗原则：多尿期的治疗原则：液体及离子平衡液体及离子平衡 预防和治疗继发感染预防和治疗继发感染55恢复期的治疗恢复期的治疗营养支持营养支持治疗继发感染治疗继发感染56并发症的治疗并发症的治疗(treatment of complications)腔道出血：腔道出血：输血及血小板：输血及血小板：止血；凝血酶，正肾盐水，立止血，垂体后叶素。止血；凝血酶，正肾盐水，立止血，垂体后叶素。DICDIC治疗：治疗：氮质血症治疗：血液或腹膜透析，导泻。氮质血症治疗：血液或腹膜透析，导泻。局部对症：局部对症：57并发症的治疗并发症的治疗(treatment of complications)高血容量综合征：高血容量综合征：预防为主；预防为主；严格限制液体量；严格限制液体量；利尿；利尿；导泻；甘露醇口服导泻；甘露醇口服药物：降压，强心，预防心衰肺水肿药物：降压，强心，预防心衰肺水肿透析治疗透析治疗(血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析)58并发症的治疗并发症的治疗(treatment of complications)心力衰竭，肺水肿：心力衰竭，肺水肿：限制液体量：限制液体量：吸氧：吸氧：强心：强心：利尿：利尿：减轻心脏前后负荷：酚妥拉明，硝普钠减轻心脏前后负荷：酚妥拉明，硝普钠治疗高血容量综合征：治疗高血容量综合征：59并发症的治疗并发症的治疗(treatment of complications)中枢神经系统合并症：中枢神经系统合并症：脑水肿，颅内出血，呼吸衰竭脑水肿，颅内出血，呼吸衰竭一般治疗：降温，止痉，镇静一般治疗：降温，止痉，镇静(冬眠或亚冬眠冬眠或亚冬眠)脱水降压：利尿剂，甘露醇，肾上腺皮质激素脱水降压：利尿剂，甘露醇，肾上腺皮质激素维持呼吸功能：给氧，通畅气道，呼吸兴奋药。维持呼吸功能：给氧，通畅气道，呼吸兴奋药。透析治疗：透析治疗：60并发症的治疗并发症的治疗(treatment of complications)继发感染：继发感染：预防及监测：早期发现感染迹象。预防及监测：早期发现感染迹象。细菌培养：细菌培养：抗生素：抗生素：支持疗法支持疗法(新鲜血新鲜血)：61预防预防环境治理环境治理灭鼠防鼠灭鼠防鼠预防接种预防接种个人防护个人防护62 THANK YOU！