糖尿病肾病血透患者护理查房.ppt

糖尿病肾病血透患者糖尿病肾病血透患者护理查房护理查房 福州市第二医院肾内科福州市第二医院肾内科病例资料 现病史现病史现病史现病史：患者黄秀芳，女，：患者黄秀芳，女，6363岁。患者自诉入院岁。患者自诉入院前前2020余年无明显诱因出现多饮余年无明显诱因出现多饮2 2多食，确诊为多食，确诊为2 2型型糖尿病：糖尿病：6 6个月前个月前“感冒感冒”后出现双下肢浮肿，后出现双下肢浮肿，2 2个月前出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进个月前出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊，一步确诊，20142014年年5 5月月1 1日以日以“多饮多食多饮多食2020余年，余年，乏力、恶心乏力、恶心2 2个月个月”收入我科。医生给予低盐低收入我科。医生给予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾功、控制血压血脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾功、控制血压血糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲低钙等治疗，糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲低钙等治疗，余余6 6月月9 9日行血液透析治疗。日行血液透析治疗。既往史：既往史：既往史：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术后后 过敏史未发现家族史无特殊。过敏史未发现家族史无特殊。体格检查T 36.8 P 85次/分 R 19次/分 Bp 142/52mmHg发病以来精神睡眠食欲欠佳神清、营养中等肾病面容、皮肤黏膜色泽稍苍白双下肢轻度浮肿右前臂内瘘处4CM长手术疤痕辅助检查2014年5月2日血常规：WBC 12.0*10*9/L HGB 88g/L 肾功能：BUN 29.1mmol/L CREA 894.9umol/L 凝血项：TT 25.3S(1216s)Fib 5.02g/l 血透记录2014年6月9日在心电监护下经右前臂内瘘首次诱导透析两个小时，术中出现血压高给予尼群地平一片口服后症状缓解，无其他不适，脱水量为0.5kg，血透后患者病情较之前有所缓解辅助检查2014年6月9日首次血透透前 CREA 708.6umol/L BUN 42.1mmol/L透后 CREA 560.4umol/L BUN 29.8mmol/L护理理问题1 体液体液过多：与多：与肾脏不能排出足不能排出足够体液和体液和电解解质、少尿、少尿、水水钠潴留有关潴留有关2 营养失养失调；低于机体需要量；低于机体需要量 与病人食欲下降、限制与病人食欲下降、限制饮食食中蛋白中蛋白质、血液透析及原、血液透析及原发疾病等因素有关疾病等因素有关3 有感染的有感染的风险：与蛋白：与蛋白质限制限制摄入、机体免疫功能低下入、机体免疫功能低下和侵入性操作有关和侵入性操作有关。4 4 焦焦焦焦虑虑及恐惧：与病情重、及恐惧：与病情重、及恐惧：与病情重、及恐惧：与病情重、长长期血液透析、疾期血液透析、疾期血液透析、疾期血液透析、疾 病造成的形象改病造成的形象改病造成的形象改病造成的形象改变变及治及治及治及治疗疗的效果有关。的效果有关。的效果有关。的效果有关。5 5 有皮肤完整性受有皮肤完整性受有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危的危的危险险：与体液与体液与体液与体液过过多、机多、机多、机多、机体抵抗力下降有关。体抵抗力下降有关。体抵抗力下降有关。体抵抗力下降有关。6 6 知知知知识识缺乏：缺乏：缺乏：缺乏：缺乏疾病及血液透析相关知缺乏疾病及血液透析相关知缺乏疾病及血液透析相关知缺乏疾病及血液透析相关知识识 7.7.潜在并潜在并潜在并潜在并发发症：低血糖、高血症：低血糖、高血症：低血糖、高血症：低血糖、高血压脑压脑病、急性左心病、急性左心病、急性左心病、急性左心衰、衰、衰、衰、血液透析相关并血液透析相关并血液透析相关并血液透析相关并发发症等症等症等症等护理理问题1.体液过多 护护理目理目理目理目标标：改善低蛋白血症，减：改善低蛋白血症，减：改善低蛋白血症，减：改善低蛋白血症，减轻轻水水水水肿肿 护护理措施：理措施：1 1 限制水的限制水的摄摄入、入、严严密密观观察水察水肿肿情况；情况；2 2 定期定期测测量患者体重，量患者体重，观观察患者生命察患者生命 体征，特体征，特别别是血是血压压的的变变化；化；3 3 高蛋白高蛋白饮饮食可加重食可加重肾脏负肾脏负担，担，对肾对肾不不 利，利，提倡正常量的提倡正常量的优质优质蛋白蛋白摄摄入或入或给给 予人血白蛋白支持治予人血白蛋白支持治疗疗；4 4 低低盐饮盐饮食，勿食腌制食品；食，勿食腌制食品；5 5 卧床休息卧床休息时时适当抬高肢体，加快静脉适当抬高肢体，加快静脉 回流以减回流以减轻轻水水肿肿。2 营养失调 护护理目理目理目理目标标：营营养状况逐步改善养状况逐步改善养状况逐步改善养状况逐步改善 护护理措施：理措施：遵医嘱予遵医嘱予优质优质蛋白糖尿病蛋白糖尿病饮饮 食，限制植物蛋白的食，限制植物蛋白的摄摄入。入。供供给给病人充足的病人充足的热热量，减少量，减少体体 内蛋白内蛋白质质的消耗。的消耗。改善病人食欲，提供整改善病人食欲，提供整洁洁舒舒适适 的的进进食食环环境。境。定期定期监测肾监测肾功能和功能和营营养状况养状况4 恐惧及焦虑 预预期期期期结结果：病人情果：病人情果：病人情果：病人情绪稳绪稳定定定定 护护理措施：理措施：由于病情重需由于病情重需长长期血液透析，期血液透析，患者思想包袱患者思想包袱较较重，因此了解并鼓励病人重，因此了解并鼓励病人说说出自己的思想出自己的思想顾虑顾虑很重要，帮助病人很重要，帮助病人寻寻求社会支持系求社会支持系统统，鼓励病人及家属胸，鼓励病人及家属胸怀怀开开阔阔，思想放松，避免消极悲，思想放松，避免消极悲观观，学会，学会调调养养情志，使病人早日情志，使病人早日稳稳定病情定病情。3 有感染的风险 护护理目理目理目理目标标：无感染：无感染：无感染：无感染发发生生生生 护护理措施：理措施：1.1.保持皮肤清保持皮肤清洁洁、干燥，避免皮、干燥，避免皮 肤受摩擦或擦肤受摩擦或擦伤伤 2.2.进进行侵入性操作行侵入性操作时时部位常更部位常更换换 并并严严格格执执行无菌原行无菌原则则 3.3.常常观观察有无感染征兆察有无感染征兆 4.4.坚坚持医嘱用持医嘱用药药，勿自行减量或，勿自行减量或 停用激素，注意停用激素，注意监测监测血血药浓药浓 度，度，观观察有无察有无药药物副作用物副作用5 有皮肤完整性受损的危险护理目理目标：皮肤完好无受：皮肤完好无受损护理措施：1 卧床休息时应避免局部长时间受压，嘱患者经常变换体位，可协助翻身，每2小时1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，动作要轻柔，以免损伤皮肤2 协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁，保护好水肿皮肤，清洗时勿过分用力，避免撞伤、跌伤。3 观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。6 潜在并发症 预预期期期期结结果：低血糖、高血果：低血糖、高血果：低血糖、高血果：低血糖、高血压脑压脑病、病、病、病、急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析 相关并相关并相关并相关并发发症症症症发发生生生生 护护理措施：理措施：理措施：理措施：1 1 配合治配合治疗疗，坚坚持医嘱用持医嘱用药药 2 2 配合医生，做好病情配合医生，做好病情监测监测 查房讨论注射胰岛素的注意事项1.注意胰岛素的剂型、剂量，抽取药液时量要准确 2.注射部位用75%酒精消毒且常更换 3.餐前半小时注射，应按时定量进食 4.注意观察不良反应：低血糖反应、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等糖尿病肾病的分期及表现1.肾小球高滤过和肾脏肥大期：初期改变与高血糖水平一致本期没有病理组织学损伤 2.正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平，这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”:肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变,现微量白蛋白尿 4.临床糖尿病肾病期:出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500mg/d，约30病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。5.终末期肾衰竭:GFR10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少,尿毒症症状明显，需要透析治疗。糖尿病肾病患者血管通路护理1 内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理2 后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩张。3 HD过程中注意血流量和静脉压的变化，血流量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说明有血栓形成，应尽早行外科处理4 内瘘应待6周8周“成熟”后方可使用，首次使用要求护士技术熟练，1次穿刺成功5 避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和测量血压，以防止感染或形成血肿6 透析后指压10 min15 min，在拔针后24 h热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天2次或3次