结核性胸膜炎.ppt

结核性胸膜炎衢州市人民医院感染科彭春仙一、概念（Definition）二、病因（Etiology）三、病理（Pathology）四、临床表现（Clinical presentation）、症状（Symptoms）、体征（Signs）五、诊断及鉴别诊断（Diagnosis and differential Diagnosis）六、治疗（Treatment）七、预后和预防 定义定义由于由于TBB及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，表现为发热、胸痛、呼吸困难。表现为发热、胸痛、呼吸困难。发病机制l主要是人体处于高敏状态，当主要是人体处于高敏状态，当TBB和代谢和代谢产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎症，是人体对症，是人体对TBB的的型变态反应，多为型变态反应，多为原发性原发性TB的伴发症，故多见于青少年。的伴发症，故多见于青少年。感染途径1、局部播散：肺内、肋骨、脊椎；、局部播散：肺内、肋骨、脊椎；2、淋巴播散：、淋巴播散：肺门淋巴肺门淋巴TB淋巴引流障碍淋巴引流障碍逆流逆流胸膜；胸膜；3、血行播散、血行播散 病理转归 早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出进一步发展进一步发展大量浆液渗出大量浆液渗出浆液浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时，引起包裹，发生的部吸收。不及时，引起包裹，发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。钙化使胸廓变形。临床表现 发热、畏寒；发热、畏寒；TB中毒症状、咳嗽；中毒症状、咳嗽；胸痛、呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重，可有放散痛，胸痛、呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重，可有放散痛，查体：呼吸浅促，患侧呼吸动度查体：呼吸浅促，患侧呼吸动度，腋前线附近可，腋前线附近可闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征；闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征；呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，动度呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，动度、气管、气管偏移健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液偏移健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压，叩浊音，可闻及支气管呼吸音。上方因肺受压，叩浊音，可闻及支气管呼吸音。辅助检查（一）（一）X线：干性：偶干性：偶见患患侧膈肌运膈肌运动减弱；减弱；少量：肋膈角模糊，少量：肋膈角模糊，变钝。大、中量：上淡下大、中量：上淡下浓的均匀致密影，上的均匀致密影，上缘呈外呈外高内低反抛物高内低反抛物线型，型，纵隔气管偏健隔气管偏健侧；包裹：胸壁：包裹：胸壁：椭圆，半月形突向肺内；，半月形突向肺内；叶叶间：梭形影；：梭形影；肺低：膈肌抬高；肺低：膈肌抬高；（二）超声：主要用于判断（二）超声：主要用于判断积液、多少包裹、胸膜液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位；肥厚、穿刺定位；（三）抽液（三）抽液检查：呈渗出液，偶有血性易凝固，比：呈渗出液，偶有血性易凝固，比重重1.018、蛋白（、蛋白（+）3.0%、细胞数胞数500，以，以淋巴淋巴为主，主，ADA升高；升高；TBB：大量：大量积液沉淀培养液沉淀培养（+）可达）可达20%。（四）血沉快，（四）血沉快，PPD（+）。）。诊断与鉴别 诊断一般不困难，根据临床表现、诊断一般不困难，根据临床表现、X线线和大多数就可诊断，因为和大多数就可诊断，因为TB性胸膜炎性胸膜炎是临床最常见的胸膜炎，尤其青少年，是临床最常见的胸膜炎，尤其青少年，超声和抽液可进一步诊断和鉴别。超声和抽液可进一步诊断和鉴别。漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎性所致非炎性所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性不定，可为血性、脓性、乳糜性透明度透明度透明或微混透明或微混多混浊多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性葡萄糖测定葡萄糖测定与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数常常100106/L常常500106/L细胞分类细胞分类以淋巴、间皮细胞为主以淋巴、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主或淋巴细胞为主细菌学检测细菌学检测阴性阴性可找到病原菌可找到病原菌积液积液/血清总蛋白血清总蛋白0.50.5积液积液/血清血清LDH比值比值0.60.6LDH200IU200IU蛋白定性蛋白定性25g/L30g/L 1.肺炎旁积液：尤其下叶肺炎、高热、寒战、胸痛、浓性痰、叩浊音、传导、水泡音、管状呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒细胞为主，可查到病菌，抗菌素治疗有效。2.恶性胸水：多见于老年，胸液量大、血性、生长迅速、病情进展迅速，抗TB无效、细胞学检查（+），血CEA升高等。治疗1.一般治疗：休息、营养支持及对症治疗。2.抽液治疗：中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2-3次/周直到不易抽出。注意：每次抽水1000ml，因抽水过多过快可引起下列疾病：1)胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。处理：立即停止抽液，平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。2)急性肺水肿：咳嗽、咳大量泡沫痰、急性肺水肿：咳嗽、咳大量泡沫痰、气短、湿罗音、气短、湿罗音、PaO2。处理：利尿、。处理：利尿、控制入量。控制入量。3)气胸。气胸。3.抗结核治疗：抗结核治疗：INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上)胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成(A、B、C菌群)全杀菌药 0.45-0.6 qd(50kg 0.6 qd)广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3qd)利福喷汀（RFPT 0.6 1次/w）SM 阻止蛋白质合成，半杀菌药 10.75g肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、高尿酸血症、肝损害EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎PAS 抑菌药 812g/d 分三次服4.糖皮质激素糖皮质激素 加快吸收，改善症状，减少肥厚粘连，30mg/日，逐渐减量以至停用，停药速度不宜过快。疗程一般约46W。当积液以明显包裹，胸膜增厚，呈慢性时用激素意义不大。