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七年制内科学风湿性疾病类风湿关节炎中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科 李舒帆类风湿关节炎Rheumatoid arthritis RA思考题1.RA的基本病理改变是什么?2.RA慢性期有何病理改变?此期关节炎有何表现?复习关节囊的构成关节囊由纤维结缔组织构成关节囊由纤维结缔组织构成关节囊由纤维结缔组织构成关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层可分为两层可分为两层可分为两层.外层为纤维层外层为纤维层外层为纤维层外层为纤维层,由致密的结缔组织构成由致密的结缔组织构成由致密的结缔组织构成由致密的结缔组织构成,含有丰富含有丰富含有丰富含有丰富 血管和神经血管和神经血管和神经血管和神经.内层为滑膜层内层为滑膜层内层为滑膜层内层为滑膜层(stratum synoviale),(stratum synoviale),由平滑光亮由平滑光亮由平滑光亮由平滑光亮,粉红色粉红色粉红色粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成薄而柔润的疏松结缔组织构成薄而柔润的疏松结缔组织构成薄而柔润的疏松结缔组织构成.滑膜又分为滑膜又分为滑膜又分为滑膜又分为:滑膜内层滑膜内层滑膜内层滑膜内层(synoviale intima)(synoviale intima)或滑膜细胞层或滑膜细胞层或滑膜细胞层或滑膜细胞层 (synoviocyte layer),(synoviocyte layer),不含纤维成分不含纤维成分不含纤维成分不含纤维成分,也无血也无血也无血也无血 管和淋巴管管和淋巴管管和淋巴管管和淋巴管.滑膜下层滑膜下层滑膜下层滑膜下层(synoviale subintima)(synoviale subintima)含有丰富的血含有丰富的血含有丰富的血含有丰富的血 管和淋巴管管和淋巴管管和淋巴管管和淋巴管.RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎它的基本病理改变是滑膜炎.滑膜炎特点滑膜炎特点:急性期急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层滑膜下层 小血管扩张小血管扩张,内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀,间质水肿间质水肿,管管 腔闭塞腔闭塞.慢性期慢性期:滑膜细胞层增厚滑膜细胞层增厚,由由1-2层增至层增至10多层多层.滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.微血管新生微血管新生.血管翳血管翳(pannus)形成形成.血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管 丰富的结缔组织丰富的结缔组织.慢性期慢性期RA病人的交接处滑膜细胞病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加及血管数量增加,长入软骨或骨组织长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构形成一种特殊结构,称为血管翳称为血管翳/软骨软骨结合结合(pannus/cartilage junction)或血管或血管翳翳/骨结合骨结合(pannus/bone junction),这一这一结构是造成结构是造成RA病人关节破坏病人关节破坏,关节畸形关节畸形,功能障碍的病理基础功能障碍的病理基础.3.RA时哪些关节易受累时哪些关节易受累?最早症状是什么最早症状是什么?关节疼痛关节疼痛往往是的往往是的RA最早症状最早症状.易受累易受累的关节依次为腕的关节依次为腕(wrist),近端指间近端指间(proximal interphalangeal PIP)关节关节,掌指掌指(metacarpa-phalangeal MCP)关节关节,跖趾跖趾(metatarso-phalangeal MTP)关节关节,其次是膝其次是膝(knee)踝踝(ankle )肘肘(elbow)肩肩(shoulder)等等.RA很少侵犯远端指间很少侵犯远端指间(distal interpha-langeal DIP)关节关节.4.RA的一般临床特征是什么的一般临床特征是什么?RA的关节炎有何特点的关节炎有何特点?RA的一般临床特征的一般临床特征:发病年龄发病年龄:35-50岁岁,60-69岁两个高峰年龄段岁两个高峰年龄段.男女之比男女之比:1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.RA的关节炎特点的关节炎特点:对称性小关节疼痛对称性小关节疼痛,肿胀肿胀,晨僵及关节畸形晨僵及关节畸形.晨僵晨僵(morning rigor):由于睡眠或活动减少时由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积水肿液蓄积在炎症组织中所致在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指的一个重要指标标.常见常见RA手关节畸形有五种手关节畸形有五种:尺侧偏移尺侧偏移(ulnar deviation)天鹅颈畸形天鹅颈畸形(swan-neck deformity)钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformity)槌状指畸形槌状指畸形(mallet-finger deformity)望远镜手望远镜手(opera-glass hand)5.RA有哪些关节外表现有哪些关节外表现?其基本病理改变是什么其基本病理改变是什么?RA关节外表现的基本病理改变是关节外表现的基本病理改变是血管炎血管炎(vasculitis)RA的关节外表现的关节外表现:类风湿结节类风湿结节:(rheumatoid nodule)易发生在关节隆突部及易发生在关节隆突部及 经常受压处经常受压处,如肘部关节鹰嘴突如肘部关节鹰嘴突,骶部骶部,枕部枕部,足跟等部位足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失可随病情缓解而消失,是活动指标之一是活动指标之一.类风湿血管炎类风湿血管炎:(rheumatoid vasculitis)主要累及病变组织主要累及病变组织 的动脉的动脉,并伴有血栓形成并伴有血栓形成.心脏表现心脏表现:较少见较少见,可有心包炎可有心包炎,心内膜炎心内膜炎,心肌炎心肌炎,心肌结心肌结 节性肉芽肿节性肉芽肿,呼吸系统表现呼吸系统表现:可有胸膜炎可有胸膜炎,肺内结节肺内结节,肺间质病变肺间质病变.肾脏表现肾脏表现:少见少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒出现肾小管酸中毒.神经系统表现神经系统表现:多发性周围神经病和嵌压性周围神多发性周围神经病和嵌压性周围神 经病经病.干燥综合征干燥综合征:约约30-40%病人可出现继发干燥综合征病人可出现继发干燥综合征,表现口干表现口干,眼干眼干,肾小管酸中毒肾小管酸中毒.Felty综合征综合征:RA病人出现脾大病人出现脾大,白细胞减少白细胞减少,甚至贫甚至贫 血和血小板减少血和血小板减少.6.RA的活动性指标有哪些的活动性指标有哪些?血沉血沉30mm/h(erythrocyte sedimentation rate ESR)急性期反应蛋白增高急性期反应蛋白增高(C-reaction protein CRP)晨僵晨僵(morning rigor)1小时小时休息时关节疼痛休息时关节疼痛(joints ache)5个个关节肿胀关节肿胀(joints swelling)5个个类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)7.RF(+)就是就是RA吗吗?RF(-)就能否定就能否定RA吗吗?类风湿因子类风湿因子(rheumatoid factor RF)是诊断是诊断RA的七项标准之一的七项标准之一.RA病人病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不仅出现在不仅出现在RA病人中病人中,正常人也有正常人也有5%左右左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如如:结核结核(tuberculosis TB)亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE)传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE)干燥综合征干燥综合征(Sjgren syndrome SS)混合性结缔组织病混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD)进行性系统性硬化进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS)8.关节关节X线检查对线检查对RA有何意义有何意义?根据根据X线检查如何分期线检查如何分期?X 线检查是线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕尤其手指和腕X 线检查更为重要线检查更为重要.RA的的 X 线分期线分期:期期:关节两端骨质疏松关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组可见到关节周围软组 织肿胀影织肿胀影.期期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期期:出现骨质破坏出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀可见囊性变和骨侵蚀.期期:出现关节半脱位出现关节半脱位,纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直.9.如何诊断如何诊断RA?目前诊断目前诊断RA参照参照1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(American Rheumatism Association,ARA)提出的分类标准提出的分类标准:晨僵持续至少晨僵持续至少1小时小时(6周周)有有3个或个或3个以上的关节肿个以上的关节肿(6周周)腕腕,掌指掌指,近端指间关节肿近端指间关节肿(6周周)对称性关节肿对称性关节肿(6周周)有皮下结节有皮下结节 手手X 线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1:20)上述上述7项中有项中有4项者即可诊为类风湿关节炎项者即可诊为类风湿关节炎10.早期诊断早期诊断RA的实验室指的实验室指 标有哪些标有哪些?抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody,AKA)特异性特异性90%,敏感性敏感性36%抗核周因子抗核周因子(anti-parinuclear factor,APF)特异性特异性94%,敏感性敏感性36%抗抗RA33 特异性特异性99%,敏感性敏感性36%抗抗Sa抗体抗体 特异性特异性98%,敏感性敏感性43%11.RA与强直性脊柱炎与强直性脊柱炎,骨性骨性关节炎关节炎,系统性红斑狼疮及风系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什湿性关节炎的鉴别要点是什么么?强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)骨性关节炎骨性关节炎(osteoarthritis OA)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE)风湿性关节炎风湿性关节炎(rheumatic arthritis)RA 与与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎风湿性关节炎发病年龄发病年龄 35-50 50 13-40 7-16 (岁岁)60-69性别性别 女女男男 男男女女 女女男男 女女男男 男男=女女起病方式起病方式 慢慢 慢慢 慢慢 慢慢 急急受累关节受累关节 小关节小关节 大关节大关节 大关节大关节 不定不定 大关节大关节RF （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成隙狭窄关节炎形成12.改善症状的抗风湿药有哪些改善症状的抗风湿药有哪些？改善症状的抗风湿药物一般分为改善症状的抗风湿药物一般分为三三类类:一类非甾体抗炎药一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药二类慢作用抗风湿药.三类糖皮质激素三类糖皮质激素.13.非甾体抗炎药治疗非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么的药理作用是什么?有何副作用有何副作用?非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteriod anti-inflammatory drugs,NSAID)的药理作用的药理作用:通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶(COX)的活性的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的达到消炎止痛的目的.近年发现近年发现COX有两种异构体有两种异构体,COX-1和和COX-2,各自起着不同的作用各自起着不同的作用.COX 特异性特异性COX-2 抑制剂抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素生理性前列腺素 炎症性前列腺素炎症性前列腺素 保护胃粘膜保护胃粘膜 产生炎症反应产生炎症反应 增加肾血流增加肾血流NSAID的副作用的副作用:胃肠道反应胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂胃肠粘膜糜烂,溃疡和出溃疡和出 血血,严重着可有胃穿孔严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量影响肾脏血流量,可造成肾功能损害可造成肾功能损害.由于由于NSAID阻止血栓素生成阻止血栓素生成,血小板聚血小板聚 集功能减退集功能减退,可引起出血倾向可引起出血倾向.14.如何使用甲氨喋呤和如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶?甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate,MTX )和柳氮磺吡啶和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗的是联合治疗的首选用药首选用药,由于药物起效时间长由于药物起效时间长,一般一般1-2个月个月,又称为慢作用抗风湿药又称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制作用机制:抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞影响免疫活性细胞 DNA合成合成,起到免疫抑制作用起到免疫抑制作用,同时具有抗同时具有抗 炎作用炎作用.用用 法法:7.5-20mg 每周一次口服每周一次口服,也可静滴或肌注也可静滴或肌注.副副 作作 用用:恶心恶心,呕吐呕吐,口腔溃疡口腔溃疡,肝功损害肝功损害,骨髓抑制骨髓抑制,抑制生殖细胞等抑制生殖细胞等,停药后多能恢复停药后多能恢复,SASP作用机制作用机制:不清不清 用用 法法:1g日二次服或日二次服或0.75g日三次服日三次服 副副 作作 用用:恶心恶心,头疼头疼,皮疹皮疹,白细胞减少白细胞减少,血小板减少血小板减少.15.RA在什么情况下使在什么情况下使 用糖皮质激素用糖皮质激素?激素应用的适应症如下激素应用的适应症如下:有关节外症状有关节外症状,如类风湿血管炎如类风湿血管炎,心心包包 炎炎,心肌炎心肌炎,肾炎等肾炎等.急进型类风湿关节炎急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚在慢作用药尚 未显效时使用未显效时使用,暂时控制症状暂时控制症状.一般治疗疗效差一般治疗疗效差,为改善生活质量为改善生活质量,尤尤 其在老年人其在老年人.病例讨论病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.体格检查:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影.思考题思考题:1.本病的诊断及诊断依据本病的诊断及诊断依据?2.需要与哪几种疾病鉴别需要与哪几种疾病鉴别?3.主要用哪两种药物治疗主要用哪两种药物治疗?总结总结RARA是一种自身免疫性终身性疾病是一种自身免疫性终身性疾病是一种自身免疫性终身性疾病是一种自身免疫性终身性疾病基本的病理改变是滑膜炎基本的病理改变是滑膜炎基本的病理改变是滑膜炎基本的病理改变是滑膜炎关节疼痛是关节疼痛是关节疼痛是关节疼痛是RARA的早期表现的早期表现的早期表现的早期表现RF(+)RF(+)不是诊断不是诊断不是诊断不是诊断RARA的唯一指标的唯一指标的唯一指标的唯一指标,要结合临床要结合临床要结合临床要结合临床.RF(+)RF(+)不能肯定诊断不能肯定诊断不能肯定诊断不能肯定诊断RA,RF(-)RA,RF(-)不能否定诊断不能否定诊断不能否定诊断不能否定诊断RARA治疗治疗治疗治疗RARA的药物主要分为三大类的药物主要分为三大类的药物主要分为三大类的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗采用联合治疗采用联合治疗采用联合治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键