第八章临床用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第 八 章,临 床 用 药 管 理,学 习 要 求,了解调剂差错的主要原因和药历分析与管理的主要内容,掌握抗菌药物临床应用指导原则的主要内容,熟悉实施治疗药物监测的条件和需要进行,TDM,的药物,了解患者用药教育的方法,第 一 节,药物治疗的质量管理,一、调剂差错防范,处方管理办法（试行）,第二十一条药学专业技术人员调剂处方时,必须做到,“四查十对”,：,查,处方，对科别、姓名、年龄,查,药品，对药名、规格、数量、标签,查,配伍禁忌，对药品性状、用法用量,查,用药合理性，对临床诊断。,处方管理办法（试行）发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。,发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法,药房药品差错的危害,给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；,有损病人对医院的信任感，影响医院和个人声誉，与其带来不必要的经济损失。,药房药品差错的具体原因,书写性差错,中英文药名相似造成的差错,包装相似、视觉误差造成的差错,剂量性差错，,剂型性差错，,服药方式性差错，,变质药品性差错,防范药房药品差错的对策,建立完善的制度和规范服务的条例,药品应进行分类定位，整齐排放,做到配药人员自查和发药人员复查的双重核对,不得假设或猜想模糊处方的内容,叫名发药，发药到手,并向患者详细交待用法,病人退回的药品，特别加强核查,开设合理用药咨询台，同时起到重复核对作用,一旦发生差错不得隐瞒，立即上报主管领导,二、药 历 管 理,1.,药历的基本概念,临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。,2.,药历的基本内容,患者的一般情况,既往用药史,药物过敏史,病例摘要、现病用药史,应用临床药学知识对药物治疗进行的 合理用药评价等。,3.,药历的基本类型,医疗模式的药历,以药物治疗为主的药历,以促进合理用药为主的药历,以问题为线索的药历,IC,卡式的药历（便携式药历）,SOAP,模式的药历,SOAP,模式的药历,S,(Subjective),：,即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等。,O,(Objective),：,即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等。,A,(Assessment),：,即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价。,P,(Plan),：,即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。,SOAP,模式药历的优点,现美国、日本等普遍使用,按照,SOAP,四个字母的顺序扼要系统地书写整理，详细记录患者发病和治疗的整个过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速的掌握患者的情况,4.药历的适用范围,患有一种或多种慢性疾病的患者,需要长期药物治疗的患者,因特殊的病理生理状况需要调整给药剂量、给药途径，以保证疗效并避免药品不良反应的患者,需要多种药物联合治疗，存在药物间相互作用可能的患者。,5.,药历的临床意义,了解患者发病和药物治疗的整个过程，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务,掌握临床科室的用药情况，包括常用药物、专科用药、新特药的用药数量及用药趋势等,第 二 节,抗菌药物的临床合理使用,抗菌药物临床应用指导原则,一产 生 背 景,抗菌药物滥用催生（耐药性、毒副反应、变态反应,）,我国每年约,3,万儿童因药物使用不当造成耳聋,我国抗菌药物使用存在几大问题,无适应症或适应症不明确,过度使用抗菌药物，如重复使用,过度使用昂贵或新抗菌药物,不适当地联合用药或联合使用过多品种,饲料畜牧、水产等养殖业的抗菌药物滥用非常突出,中华医院感染管理专业委员会调查,我国住院病人抗生素使用率:,三级医院 70%,二级医院 80%,一级医院 90%,WHO,统计,30%,美国统计,20%,抗菌药物应用不合理的类型,(835)疗程分析,类 型 构成比%,1.治疗病毒性或非感染性疾病 12.69,2.用作退热 8.98,3.无预防用药的适应症 9.38,4.选用的抗生素不恰当 5.87,5.术前用药时间太长 22.04,6.术后用药时间太长 9.82,7.治疗疗程太短(频繁换药)6.32,8.治疗疗程太长 3.35,9.伍用3种以上无协同作用或有禁忌 1.20,10.严重药物反应 1.44,合 计 100,二、主要内容,四 大 部 分,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的适应证和注意事项,各类细菌性感染的治疗原则及病原,治疗,抗菌药物临床应用基本原则,治疗性,应用的基本原则,诊断为细菌性感染者,符合应用指征,预防,应用的基本原则(内科、外科、儿科）,特殊,病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则（肝或肾功能减退、老年、新生儿、妊娠和哺乳期）,抗菌药物临床应用的三级管理,1.,非限制使用类,药物,经长期临床应用证实安全、有效,价格,相对较低,药物举例,阿莫西林、头孢唑啉,最低处方权限,具有处方权的所有医师,2.限制使用类,药物,疗效、安全性、耐药性等有局限性,价格,较高,药物举例,阿莫西林、头孢哌酮,最低处方权限,主治医师,需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用,3.排除使用类,药物,不良反应明显，较易耐药，新 上市，其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少,价格,昂贵,药物举例,泰能 万古霉素,最低处方权限,副主任医师、大查房医师、科主任,二、抗菌药物的合理使用,个体化给药方法,是合理用药的核心,标准体重给药法,药效学方法,治疗药物监测（,TDM）,PD/PK,结合的方法,双向个体化,(,结合,1.,药敏试验结果,和,2.,疾病状态下药物的体内动力学特点,进行给药方案,个体化,的方法),基因检测（研究阶段）,PD/PK,结合的方法,相 关 参 数,最低抑菌浓度,(,MIC),Minimal Inhibitory Concentration,最低杀菌浓度,(,MBC),Minimal Bactericidal Concentration,抗菌素的后作用时间,(,PAE),（,又叫后效应）,Post antibiotic effect,相 关 参 数,血药浓度高于,MIC,时的血药浓度时间曲线下面积,（,AUCMIC）,抑菌效率最高的一个浓度，即,药效反应浓度,（,DRC）,血药浓度高于,DRC,时的血药浓度时间曲线下面积,（,AUC DRC）,24,小时曲线下面积,（,AUC,24,）,血药浓度超过,MIC,的时间,（,TMIC）,血药浓度超过,DRC,的时间,（,TDRC）,依据,PD/PK,将抗菌药分三类,根据,PD/PK,研究，按抗菌药物的作用与浓度或作用时间的相关性，将其分为三类：,1.,时间依赖型抗菌药物：,如,内酰胺类,即药物浓度超过,MIC,的4倍5倍以上时，其杀菌活力不再增加,主要评价参数为,（,TMIC）,和（,AUCMIC）给药：,T,1/2,短者小剂量多次给药,制成长效缓释剂型,2、浓度依赖型抗菌药物,药物：,氨基糖苷类、氟喹诺酮类,药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，但注意不得超过最低中毒剂量,主要评价参数为,AUC,24,/MIC,或,C,max,/MIC,临床资料显示,AUC,24,/MIC 8-10,C,max,/MIC 100-125,可获得良好疗效，并可防止耐药性的发生。,3、时间依赖性且有,PAE,或,T,1/2,较长的药物,药物：,大环内酯类、碳青霉烯类,特点：,本类药物给药间隔时间可适当延长，也可增加给药剂量来提高,AUC,24,/MIC,注意：,不同药物和不同细菌药动学和药效学参数是不完全一样的，同时其它一些因素与会影响药物的作用，如患者的病情、免疫功能等,第三节 治疗药物监测,TDM,（Therapeutic Drug Monitoring）,在药物治疗过程中，监测体内药物浓度，以药物浓度为信息，利用药物动力学原理和计算机技术，判断药物应用合理性和制定合理给药方案的临床药学实践。,一、实施治疗药物监测的条件,建立合格的,TDM,实验室(主要根据目的和条件来决定),以科研为主,的实验室，主要做科研课题和带研究生，自己创建方法为课题和临床病人服务；,为临床服务,的实验室，用已有的方法，直接快速大量地为病人服务。,低水平是只测血药浓度，及时发报告，如同一般的临床检验实验室。,高水平是:,能测定解释和评价血药浓度,提供药代动力学咨询,制定和调整个体化治疗方案。,合格的临床药师,建立快速简便的药物检测方法,确定需要检测的药物,确定测定的方法,二、需要进行,TDM,的药物,治疗窗窄、安全性小尤其呈零级动力学消除的药物,诊断和鉴别是否中毒,常规或大于常规剂量仍不能控制疾病症状,多药并用或长期用药,特殊人群（儿、妊、老、肝、肾损）,三、,TDM,的临床应用及意义,获取个体药动学参数,制定用药方案,指导调整剂量,肝肾功能损伤时剂量的调整,意义1.督促提高病人依从性,通过,TDM,来了解病人在药物治疗中合作程度。,Luud,等人调查了癫痫病人服用苯妥英钠的情况，通过监测患者体内血药浓度，得出结论：,住院病人的血药浓度可,稳定,在治疗范围内,门诊病人的血药浓度常,低于,最小治疗浓度,临床药师可以通过,TDM,发现不依从的病人，寻找不依从的原因。同时也可通过,TDM,，,督促病人依从，确保治疗安全、有效。,美国医院个体化给药的多专业协作法,(,A multidisciplinary approach to,individualizingdrug,therapy),其基本内涵是,医生,根据病人的发病机理确定选用何种药物,;,医生和药师根据经验或群体药动学参数计算出初始给药剂量,;,药剂师,准备和调剂药物,;,护士,给病人服药和抽取血标本,;,技师,测定标本浓度,;临床药师,根据病人血药浓度和其它临床数据计算药动学数据,(,参数,);,推荐新的给药方案和随访时间,;,医生最后修正治疗方案。,美国医院的临床药动学咨询体系,(,clinical,pharmacokinetic,service,CPS),CPS,是由两个部分组成:,分散服务体系,由病区临床药师、,住院药师和药学博士实习生组成,对所管范围内病人的药动学数据作评价,中心服务部,由一名临床药动学专家、,一位住院药师和数名实习生组成,支持分散服务,并帮助解决他们遇到的较困难或异常药动学问题。,如果医生在病历上写医嘱要求,CPS,会诊,CPS,将给出一个正式的会诊意见。,CPS,也偶然应要求对门诊病人进行药动学会诊。,此外,一旦治疗药物监测,(,TDM),室得到一个异常的血药浓度,会自动通知临床药师加以解释。,美国肯塔基大学医学中心,该中心对地高辛、,茶碱、,氨基糖苷类、,苯妥英和环孢菌素等,20,种药物进行测定和结果解释。,一般情况下,TDM,室每月测定的血药浓度标本量超过,2200,例,CPS,对其中的,1500,例,(,约,70%),以上的血药浓度进行随访和结果解释。,CPS,已有一套完整的测定血药浓度的计划和步骤,并将其归纳成一份详细、,明了的手册供临床药师们广泛使用。,该手册对取样时间、,取样次数、,治疗浓度范围、,负荷剂量、,剂量调整,(,包括有关公式与计算、,影响药物处置的因素和小儿用药等,),作了有关规定。,意义2.提高治疗水平,减少毒副反应,例如,庆大霉素对大多数细菌的最小抑菌浓度,(,MIC),为,1.0,mg/L,国外一研究发现,经过,CPS,的病人,87.5%,谷浓度达到了,MIC,而未经,CPS,的病人只有,37.5%,达到,MIC,。,而从毒副反应来看,经过,CPS,的病人肾毒性发生率为,7%,而未经,CPS,者发生率高达,14.7%,比前者提高了,1,倍以上。,第 四 节,患 者 用 药 教 育,方 法,开办专题讲座,壁报栏,多媒体,组织阅读,咨询,谢谢!,