外科手术基本操作技能.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科手术基本操作技能,南方医科大学第二临床医学院,田京,第三节,切开、分离、止血、结扎,目的和要求：,1.,在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本操作。,2.,练习常用器械的正确使用方法。,器材,:,注射器,、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。,切开（,dissection,）,切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。,组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。,切口选择原则,切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。,皮肤切开的方法,切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端,(,或由助手固定切开上端,),，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。,分离（,decollement,）,锐性分离（,sharpdecollement,）,钝性分离（,bluntdecollement,）,电刀、激光分离,锐性分离（,sharpdecollement,）,锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在,直视,下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。,用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。,钝性分离（,bluntdecollement,）,常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。,钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。,手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。,电刀、激光分离,优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。,缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。,止血（,hemostasia,）,在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。,压迫止血,毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。,用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。,止血带止血,用于四肢手术，减少术中出血。分为,驱血,和,加压,两步进行。,首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。,电凝止血,对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。,包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。,止血剂止血,（一）纤维蛋白粘合剂,有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第,VIII,因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。,（二）细微纤维胶原,由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。,（三）合成粘合剂,a-,氰基丙烯酸，正辛脂，,PW,雾胶等。,结扎止血,是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。,此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用,单纯结扎,或,缝合结扎,的方法止血。,结扎（,ligation,）,结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止其内容物的继续移动。,以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再大第二个结，打成方结，剪线。,第四节 缝合,缝合的目,使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。,皮肤缝合应避免创缘内翻。,缝合线可分为不吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。,缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合两种形式。,缝合法仍然是外科必要的一种基本功。,分类：,单纯对合缝合,内翻缝合,外翻缝合,器械吻合法,分类：,单纯,单纯间断,单纯缝合（减张缝合）,8,字缝合（内,8,字、外,8,字）,单纯连续,连续缝合（皮内缝合）,连续锁边,外翻,间断外翻,垂直褥式,水平褥式,连续外翻（,Cushing,）,内翻,间断内翻,连续内翻,荷包缝合,单纯对合缝合,单纯间断缝合法 （,interruptedsuture,）,最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结。,此法的优点是操作简单、易于掌握，一针折开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。,单纯对合缝合,“,8,”字缝合（,figure-of-eightsuture,）,缝合牢靠,常用于肌腱缝合及较大血管的止血。,内,“,8,”,字,外,“,8,”,字,单纯对合缝合,单纯连续缝合法（,continoussuture,）,用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭。,此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。,单纯对合缝合,连续锁边缝合（,10ck-stitch,）,亦称,毯边缝合,，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定，现很少使用。,单纯对合缝合,减张缝合（,retension suture,）,为减少切口的张力而用此法。具体缝合方法较多。,单纯对合缝合,皮内缝合,用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用折线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵。,内翻缝合,缝合后表面光滑，常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。,分为：,胃肠全层吻合,胃肠道浆肌层缝合法,内翻缝合,胃肠全层吻合,单纯间断内翻缝合,常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。,单纯连续内翻缝合,用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。,连续全层水平褥式内翻缝合,（,Connells,）,多用于肠道前壁全层的吻合,“,U,”字缝合,（,figure-of-usuture,）,适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合。,内翻缝合,胃肠道浆肌层缝合法,用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。,内翻缝合,胃肠道浆肌层缝合法,间断垂直褥式内翻缝合（,Lembert,）,最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结,间断水平褥式内翻缝合（,Halsted,）,缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结,内翻缝合,胃肠道浆肌层缝合法,连续水平褥式浆肌层内翻（,Cushing,）,可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合。缝合方法类似于,Connells,缝合，只是缝合的层次有所不用。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。,内翻缝合,胃肠道浆肌层缝合法,荷包缝合（,purse-stringsuture,）,以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。,半荷包缝合,适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固。,外翻缝合,常用于血管的吻合和较松驰皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松驰的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。,外翻缝合,连续水平褥式外翻缝合,适用于血管的吻合。,间断垂直褥式外翻缝合（,interrupted venical mattress suture,）,常用于松驰皮肤的缝合。,间断水平褥式外翻缝合（,interrupted horizontal mattress suture,）,适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。,器械吻合法（,instrument anastomosis,）,近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使较多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因去吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆的使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。,