肝性脑病大专.ppt

点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,患者,，,男,，,62岁,，,20年前患过甲型肝炎,，,后治愈,。,10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院,，,检查肝大肋下1cm,，,肝功能正常,，,经治疗后症状好转出院,。,5年前上述症状加重,，,进食时上腹部不适感加重,，,有时伴恶心,、,呕吐,，,症状反复持续至今,。,1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心,、,呕吐,，,进而出现神志恍惚,、,烦躁不安,。,遂急诊入院,。,Clinical Example,Clinical Example,查体：神志恍惚,，,步履失衡,，,烦躁不安,，,皮肤,、,巩膜黄染,，,颈静脉怒张,，,面部及前胸有蜘蛛痣,。,腹稍隆,，,肝可触及,，,质硬,，,边缘较钝,。,脾大在肋下,3,横指,，,质硬,。,叩诊移动性浊音,（,+,）,。,心肺无异常,。,食道钡餐显示食道下段静脉曲张,。,化验：胆红素,34.2,mol/L,，,SGPT120u,，,血氨,120 g/dl,。,SGPT是肝功能中谷丙转氨酶，小于40单位是正常,总胆红素的正常值为1.7117.1mol/L(110mg/L),血氨59,g/dl,Questions,1.,患者可能患什么疾病？,2.,患者主要临床表现是如何产生的？,3.,针对该患者可采取哪些治疗措施？,4.,治疗措施的理论依据是什么？,第十,一,章,肝性脑病,hepatic,encephalopathy,病因、与分类,2,诱因,4,发病机制,3,目 录,防治原则,5,概述,1,概述,肝脏的大体解剖图,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收,代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢,生物转化功能：,氨,、药物、毒物,维持机体凝血及免疫功能：,凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,一、肝脏疾病的常见病因和机制,致病因素,病因及疾病,生物性因素,甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型,肝炎,病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫,化学性因素,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性,酒精,中毒,遗传性因素,肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、,I-III,型高脂血症、酪氨酸血症等,免疫性因素,原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等,营养性因素,饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等,肝功能不全,(hepatic insufficiency,),肝细胞损伤,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,黄疸、出血、继发性感染、,肾功能障碍、肝性脑病,【,肝性脑病，,hepatic encephalopathy,】,是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,肝性脑病,轻微性格、行为改变,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤,Flapping tremor(asterixis),昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷,(hepatic coma),第一节、肝性脑病的病因与分类,病因,机理,分类,急性,严重肝病,肝脏不能处理,毒性代谢产物,内源性脑病,慢性,肝病,伴门,-,体分流,毒性产物绕过肝脏,外源性脑病,物质代谢障碍,凝血功能障碍,免疫功能障碍,黄疸,生物转化障碍,早期（一期）：性格改变,之后（二期）：行为改变,进而（二期）：智能改变,随后,（三期,）：意识障碍,最终（四期）：昏迷状态,肝性脑病的分期,第二节、,肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,氨基丁酸学说,1.,生理情况下体内氨的,来源,食物蛋白质分解成氨基酸后产氨,自血液弥散至肠腔的,尿素,分解产氨,肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨,组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.,氨的,清除,肝脏经,鸟氨酸循环,合成尿素由肾排出体外,肾小管上皮产氨与,H,+,结合成胺盐排出,（一）氨中毒学说,NH,3,+H,+,NH,4,+,脂溶性,水溶性,Others,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH,3,NH,4,+,H,+,OH,-,粪,鸟,AA,循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰,胺酶,75%,25%,NH,3,Generation,Intestine,Kidney,Muscle,Clearance,Urea Cycle,Others,正常人血氨的来源与去路,NH,3,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（,2NH,3,+CO,2,尿素,+H,2,O,消耗,4,ATP,）,NH,3,NH,3,ATP,肝细胞线粒体中,产生增多,肝硬化,(,门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌分解蛋白质产氨,肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨,上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨,肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解,肾脏产生少量氨,肠道,pH,的影响,血氨增高的原因,pH,pH,NH,4,+,NH,3,氨清除不足,代谢障碍导致鸟氨酸循环,ATP,不足,鸟氨酸循环的酶活力降低,门体分流不经过肝脏,血氨增高的原因,a,-,酮戊二酸,消耗参与三羧酸循环的量减少,ATP,NADH,消耗，妨碍呼吸链的递氢过程,ATP,氨抑制,丙酮酸脱羧酶,活性,乙酰辅酶,A,生成减少,ATP,氨与,谷氨酸,合成,谷氨酰胺,消耗大量,ATP,1,干扰脑的能量代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,NADH,NAD,NH,3,NH,3,a,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,2,脑内神经递质改变,兴奋性递质,谷氨酸、乙酰胆碱,减少,抑制性递质,谷氨酰胺、,-,氨基丁酸,增多,3,氨对神经细胞膜的抑制作用,干扰神经细胞膜上,Na+,、,K+-ATP,酶的活性,与,K+,竞争钠泵，影响,K+,在神经细胞膜内外的正常分布,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,细胞,氨对脑组织的毒性作用,（二）假性神经递质学说,由于,假性神经递质,在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,脑干网状结构,上行激动系统功能,维持大脑皮质的兴奋性,睡眠的周期与醒觉,网状结构神经递质,乙酰胆碱,去甲肾上腺素，多巴胺，,5-HT,氨基丁酸，谷氨酸（抑制）,外周感受器的,神经冲动,脑干网状结构,上行激动系统,维持大脑,皮层兴奋,假性神经递质增多,取代正常神经递质,上行激动系统功能失常,假性神经递质生成途径,假性神经递质：,肝功能障碍时体内产生的,一类与正常神经递质结构相似，并能与正常,递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物,质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,脑内,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征：,芳香族氨基酸（,AAA),升高,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA),减少,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制,：,胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢,肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血,芳香氨基酸降解减少,胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,5-,羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内,5-,羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,1,硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性,含硫氨基酸,-HS-CH,3,HS-CH,2,CH,3,酪氨酸,/,酪胺,-,酚,短链脂肪酸,-8,个碳原子以下,抑制,Na,+,-K,+,ATP,酶,2,毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用,色氨酸,-,甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,（四）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,当前观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确,基本倾向于上述四个致病机制,各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，,特别是,高血氨,的致病性非常重要,氮负荷增加：,高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全,血脑屏障通透性增强：,缺氧、水电紊乱、酸碱失衡,脑敏感性增强,镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,第三节、肝性脑病的诱发因素,第四节、肝性脑病的防治原则,(,一,),去除诱因,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,（二）降低血氨,减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主,（三）提供正常神经递质,左旋多巴,（四）补充支链氨基酸,复方氨基酸溶液,（五）肝移植,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,乳酸和醋酸,肠道,pH,氨的吸收,Thank You!,