协和肾病综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PUMCH,肾病综合征,北京协和医院肾内科李学旺,定义,肾病综合征的病因,原发性肾病综合征的病理学表现,肾病综合征的病理生理,肾病综合征的临床表现与常见合并症,肾病综合征的治疗,肾病综合征的预后影响因素,2,肾病综合征的定义,3,肾病综合征,(,Nephrotic,Syndrome,NS)：,是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的,临床综合征,。特征性的临床表现是大量蛋白尿(,3.5克/24小时/1.73米,2,)、低血浆白蛋白(,Alb,30,克/,升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。,4,肾病综合征的病因,5,因外源性或内源性因素启动的,免疫学过程,引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。,由,生物化学缺陷,所致，如先天性遗传性因素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等。,因,血液动力学因素,破坏了肾小球毛细血管完整性。,6,原发性,NS：,肾小球疾病,NS,继发性,NS：,全身性（或系统性）疾病肾小球损害,NS,NS,的临床分类,7,NS,病因分类(1),原发性肾病综合征,原发性肾小球肾病,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,8,NS,病因分类(2),继发性肾病综合征,免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成),不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病,暂时性机械因素,重金属中毒：,金、铋、汞、锂,药物,遗传性疾病,其他因素,9,继发性,NS,病因,(1),免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成),狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,多发性结节性动脉周围炎,原发性混合性冷球蛋白血症,混合性结缔组织病,10,干燥综合征,炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）,结节病,Goodpasture,综合征,新生物,继发性,NS,病因,(1),11,不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病,糖尿病性肾小球硬化,肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤),新生物,妊娠相关性(子痫、先兆子痫),急进性高血压继发性,NS,病因,(2),12,暂时性机械因素,缩窄性心包炎,肾静脉血栓形成,充血性心力衰竭,重金属中毒,：,金、铋、汞、锂。,继发性,NS,病因,(3),13,药物,青霉胺,非激素类消炎镇痛药,巯甲丙脯酸,利福平,氯磺丙脲,甲苯乙基内酰脲,三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂),干扰素,造影剂,海洛因,华法令,继发性,NS,病因,(4),14,遗传性疾病,Alports,氏征,Fabry,氏病,指甲膑骨综合征,先天性骨病综合征（芬兰型）,家族性肾病综合征,继发性,NS,病因,(5),15,其他因素,移植肾慢性排异,镰状细胞贫血,栓塞性血小板减少性紫癜(,TTP),溶血性尿毒症综合征(,HUS),继发性,NS,病因,(6),16,原发性肾病综合征的病理学表现,17,病理学类型,MCNS(Minimal Change,Nephrotic,Syndrome),FSGS(Focal and Segmental,Glomerulosclerosis,),MN(Membranous Nephropathy),MPGN(,Membranoproliferative Glomerulonephritis,),MePGN,(,Mesangial Proliferative Glomerulonephritis,),IgA,nephropathy,18,相对发生率,NS,可见于各种类型的原发性肾小球疾病,不同作者报告的统计学资料各异,原因：,活检病例选择标准的差异,地区及人种因素的影响,与国外资料比较，,我国的主要不同点,系膜增殖性肾炎的比例较高，为2037,.7,肾病综合征中,IgA,肾病的相对发生率较高，为68.3%。,19,引起,NS,的原发性肾小球疾病的病理类型（）,协和 南京国外 上海 广州,(成人),(成人)(成人)(成人)(成人),MCNS14 6.521 26.425.9,FsGN16 2.8,MepGN20 37.72 31.932.1,FSGS18 15.48 6.96.2,MN8 32.0 20.811.1,MPGN145 5.64.9,AGN1030 1.4,IgAN6 8.9 2.411.1,SGN1 1.4,不能分类1,Cre.GN6.2,20,肾病综合征的病理生理,21,蛋白尿,低蛋白血症,水肿,高脂血症与脂尿,22,蛋白尿,原因：肾小球滤过膜通透性改变,23,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：,分子大小选择性屏障,：,可阻止大分子血浆成份滤过,分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限,小于14,A,的，如,GS、,尿素可不受限制，自由滤过；,20,A,者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35,A，,分子量,6.9万即属此类；,42,A,者则完全不能滤过。,24,电荷选择性屏障,：,滤过膜各层均具有阴电荷,上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(,Polyseitic Sialopeetein,),基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(,Neparan,sulfate),可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。,25,肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。,26,NS,发生蛋白尿的机理,失去大小选择性屏障,理论上,GBM,滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位,GBM,面积上孔密度增加。,以上两项均有。,失去电荷选择性屏障,由于,GBM,失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，从而使,GBM,失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。,带阳电荷的分子中了阴电荷。,以上两项均有。,27,尿蛋白选择性程度,尿,IgG,/,血,IgG,SPI,尿白蛋白/血白蛋白,0.178%，对激素敏感,C/C=,尿,/,0.3,选择性程度高,选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。,治疗会使,SPI,升高，故应在治疗开始前测定。,28,低蛋白血症,低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标,总蛋白6,g/dl，,白蛋白2,g/24h),与肾功能下降明显相关；,(2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平；,(3)疾病发作23年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。,49,蛋白尿对预后的影响：,(1)分为,NS,组与非,NS,组；,FSGS,组、,MCGN I,组、,MN,组；,(,2),NS,组与非,NS,组中三种病理类型患者存活率相似；,(3)非,NS,组患者存活优于,NS,组。,50,病理类型对预后的影响：,(1)分为,MCD,组,(,)和,FSGS,组,()；,(2),MCD,组和,FSGS,组不同年龄段的生存率。,51,治疗反应对预后的影响：,治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。,52,