妊娠合并心脏病713.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,妊娠合并心脏病,西南医院,王延洲,2009.7.13,参考文献,参考文献,高危妊娠,Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2173.,妊娠期生理改变,Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2173.,妊娠期生理改变,Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2172.,妊娠期生理改变,Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2172.,妊娠期生理改变,妊娠期生理改变,Labor and Delivery:,Pain/Anxiety can increase CO by 50-61%,Uterine contraction 300-500 mL infusion into central venous system,Cardiocirculatory effects of uterine contraction:,Parameter,Change,Comments,Blood Volume,Increase,300-500 mL,Cardiac Output,Increase,30-60%increase,Heart Rate,Increase or Decrease,Blood Pressure,Increase,SBP and DBP,Peripheral Resistance,Unchanged,O,2,Consumption,Increase100%increase,Elkayam U et al.Cardiac Problems in Pregnancy.1990.16.,妊娠期生理改变,妊娠及分娩对心脏病影响,72,h,前后负荷,右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6,w,3234w,心脏移位,血容量增加,30%45%,早 孕,排出量增加,晚 孕,心率增快,分 娩 期,宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环,阻力升高,外周循环,阻力升高,子宫血液回流,250500,ml/,宫缩,内脏血液,回流增加,子宫血液回流,回心血量增加,产褥期,子,宫,复,旧,组,液 织,回 间,流,回心血量增 加,妊娠期心脏病的诊断,以前有心脏病史或心衰史,妊娠期心脏的生理性改变,诊断要点：,出现,级以上收缩期杂音，响亮、粗糙,有舒张期杂音或双期杂音,严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞,X,片心影明显扩大，尤其个别心房或心室,超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变,易诊断！,易误诊！,心脏病的心功能分级,级：,一般体力活动不受限制,级：,一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短,级：,一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史,级：,任何轻微活动即感不适,1964,年纽约心脏病学会（,NYHA,）,心脏病的心功能分级,1994,年修订增加客观评价指标：,心电图、负荷试验、,X,线、超声心动等,A,无心血管疾病的客观依据,B,有轻度心血管疾病的客观依据,C,有中等程度心血管疾病的客观依据,D,有严重心血管疾病的客观依据,轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断,Mortality associated with specific cardiac lesions;,1.Low risk of maternal mortality(less than 1%).,(a)Septal defects.,(b)New York Heart Association classes I and II.,(c)Patent ductus arteriosus.d)Pulmonary/tricuspid lesions.,2.Moderate risk of maternal mortality(5-15%).,(a)NYHA classes III and IV mitral stenosis.,(b)Aortic stenosis.,(c)Marfans syndrome with normal aorta.,(d)Uncomplicated coarctation of aorta.,(e)Past history of myocardial infarction.,3.High risk of maternal mortality(25-50%).,(a)Eissenmengers syndrome.,(b)Pulmonary hypertension.,(c)Marfans syndrome with abnormal aortic root.,(d)Peripartum cardiomyopathy.,ACOG Cardiac disease inpregnancy.Technical bulletin 1992a.,1,轻度风险,(1%),房间隔缺损,室间隔缺损,母体动脉导管未闭,肺动 脉瓣或三尖瓣疾病,已治疗的法氏四联症,生物置换瓣膜,二尖瓣狭窄，,NYHA,到,级,2,中度风险,(5-15%).,2A:,二尖瓣狭窄，NYHA,到,级,主动脉瓣狭窄,主动 脉狭窄不伴瓣膜病变,未纠正的法氏四联症,心梗病史,马凡氏综合征，不伴主动脉病变,2B:,二尖瓣狭窄伴心室纤维化,人工瓣膜,3,重度风险,(25-50%).,肺动脉高压,主动脉狭窄伴瓣膜病变,马凡氏综合征伴主动脉病变,ACOG Cardiac disease inpregnancy.Technical bulletin 1992a.,心脏病妊娠前后的处理,确定能否妊娠？,妊娠的母、婴结局,取决于心脏功能状态,级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,妇产科学 第六版,心脏病妊娠前后的处理,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,，经治疗不见好转,曾经,经治疗后好转而又复发者,有心衰史,近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热,合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病,风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、,度房室传导阻滞,先心病有明显发绀或肺动脉高压,先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险,妇产科学 第六版,妊娠期处理,减轻工作负荷,及时处理合并症及产科并发症,维持心脏功能,关键：,妊娠,12,周后,每,2,周检查,1,次,妊娠,20,周后,每周检查,1,次,产、内科共管,严密检查,妇产科学 第六版,休息：保证,9,小时睡眠,避免劳累和情绪激动,饮食：,限制钠盐、少量多餐,高蛋白、低脂肪、富含维生素合理营养，限制过度营养,孕晚期每周体重增长,0.5kg,整个孕期增加,12kg,预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗,注意以下情况,妇产科学 第六版,出现任何合并症时,出现早期心衰症状,出现心力衰竭者,孕期经过顺利,36-38,周入院,何时住院,妇产科学 第六版,心功能？,第一产程：,卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食,严密监测呼吸、心率,2,小时,1,次,镇静剂,积极处理产程,分娩镇痛以减轻心脏负担,连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加,正式临产后即应用抗生素,能阴道分娩吗？,妇产科学 第六版,第二产程：,每,10,分钟测呼吸、心率,半卧位，以减少回心血量,助产，缩短二程，避免用力屏气,胎儿娩出后腹部置砂袋,第三产程：,禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：,降低周围阻力且不增加动、静脉压,胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静,妇产科学 第六版,心功能,有产科指征或估计产程不顺利,心功能,级以上，或有心衰史,伴有严重疾病,肺淤血或肺动脉高压,伴有发绀,心脏病矫正手术不满意者,剖宫产,明智的选择？,产科热点,首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注,心内科医生监护,术时取,15,度半卧位或侧卧位,预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素,限制静脉输液量及速度,术前开始预防性应用抗生素,不宜再次妊娠者应同时行绝育术,注意,产科热点,产褥期处理,产后,24,小时内严密观察呼吸、脉搏,心电监护,心功能,级以上不宜哺乳,根据心功能情况推迟下地活动时间,长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成,1,周内大剂量应用抗生素,分娩后至少观察,2,周，病情稳定后出院,产科热点,妊娠合并心力衰竭的诊断,早期心衰表现：,休息时呼吸困难，,R20,次,/,分,休息时,HR100,110,次,/,分,夜间不能平卧，需坐起,背部肺底可闻湿罗音,体重增长快，下肢浮肿重,坐位时颈静脉怒张,妇产科学 第六版,妊娠合并心力衰竭的诊断,左心衰竭,：,呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血,脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱,体征,：心率快、左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律、双肺底湿罗音、紫绀、交替脉,妇产科学 第六版,妊娠合并心力衰竭的诊断,右心衰竭：,体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀,体征：心率上升，胸骨右缘,3-4,肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强,妇产科学 第六版,妊娠合并心力衰竭的治疗,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管,控制每日总液量及输液速度,原则,妇产科学 第六版,早期心衰,间歇服用地高辛、利尿剂,限制活动：,可降低耗氧量,5,倍,心率减慢,-,舒张期延长,-,静脉回流,-,冠脉供血,-,心肌收缩力增强,肾脏血流量,-,钠水排出,-,减轻心脏负担,限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水,200ml,妇产科学 第六版,吸氧,鼻导管,面罩,加压给氧,抗泡沫氧吸入,FiO,2,=21+4,氧流量,氧合指数,(PaO2/FiO2),300,不缺氧,能否改善缺氧？,吸氧浓度,使,PaO2/FiO2,300mmHg,225,299mmHg,轻度缺氧,40%O,2,常压吸氧,175,224,mmHg,中度缺氧,60%O,2,面罩吸氧,100,174,mmHg,重度缺氧,80%O,2,加压给氧,或呼吸机给氧,100,mmHg,极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：,5mg,静脉小壶，必要时,5mg,重复,缓解烦躁不安、减慢呼吸,-,改善肺换气功能,-,减轻氧耗；,扩张静脉,-,减少回流,-,左房压,-,小动脉阻力,-,心脏前后负荷,可通过胎盘,-,致胎儿窒息,杜冷丁：,50-100mg,肌肉注射,降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用,对哪类心衰有效？,西地兰,首剂,0.4mg,，,2,小时重复,0.2mg/,次,总量,1.0-1.2mg/,日,洋地黄类,强心,心瓣膜病、先心、,高血压性心脏病所,致充血性心力衰竭,阵发性室上速、,快速房颤并发心衰,拟交感神经类：儿茶酚胺类,多巴酚丁胺,:,小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升,初始浓度：,2.5ug/kg.min,最大浓度：,10ug/kgmin,多巴胺：,小剂量,6ug/kg.min,，兴奋,-R,，缩血管,何时用？,利尿,速尿,20-80mg/,次,5,分钟起效，,30,分钟达高峰，维持,2,小时,每日查血钾,掌握指征,间断用药,提高疗效,避免电解质紊乱,减低前负荷,降低肺毛细血管楔压,扩血管,适用于：,急性心衰,+,重度血压高,肾功能不全所致急性心衰,禁忌症：,二尖瓣、主动脉瓣狭窄,左室流出道梗阻,舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全,减低心脏前、后负荷,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：,扩张小动脉,起始,0.1mg/min,，可加至,0.3mg/min,最大剂量,2mg/min,硝酸甘油：,扩张小静脉,10ug/min,可增至,50ug/min,最大剂量,200ug/min,硝普钠：,60%,扩静脉，,40%,扩动脉,起始,12.5ug/m,，每,5-15,分钟增加,5-10ug/m,最大剂量,300ug/min,避光、氰化物中毒、低血压：停药,10,分钟可恢复,氨茶碱：,改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿,250mg+10%GS100ml,静脉点滴,地塞米松：,降低肺毛细血管通透性,10-20mg,静脉注射,预防感染：,合理使用抗生素,终止妊娠,时机：,心衰控制后,24,小时,难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意,方式：,以剖宫产为宜,如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗,谢 谢,妊娠合并心脏病的临床征象,症状,进行性呼吸困难或端坐呼吸,夜间咳嗽,咯血,昏厥,胸痛,威廉姆斯产科学,妊娠合并心脏病的临床征象,临床体征,发绀,杵状指,持续性颈静脉怒张,3/6,级以上收缩期杂音,舒张期杂音,心脏扩大,持续性心律不齐,持续性第二心音分裂,肺动脉高压,威廉姆斯产科学,处理,级和,级,一般来说，如果没有剖宫产的产科指征，应该进行阴道分娩。对于部分患有严重心脏病的孕妇，可以通过肺动脉插管进行持续的血流动力学监测。可以选择开始分娩或计划剖宫产时进行此项操作。根据我们的经验，这种监测对于妊娠过程中始终为心功能,I,到,II,级的孕妇没有多大意义。,威廉姆斯产科学,处理,级和,级,分娩过程中，患有严重心脏病的孕妇应采取半侧卧位，宫缩间期应严密监测生命体征。如果心率超过,100,次每分或呼吸频率超过,24,次每分，尤其是伴有呼吸困难时，可能提示心功能衰竭即将发生。一旦出现心脏失代偿证据，应立即进行加强医疗处理。需要注意的是，分娩本身不会改善母体病情。而急诊手术助娩可能有非常大的危害。在这些情况下，很显然，需要综合考虑母体及胎儿情况，决定是否需要加快分娩过程。,威廉姆斯产科学,处理,和,级,在较轻的病例中，分娩时推荐采用硬膜外麻醉。大多数病例最好采用阴道分娩，有产科指征时可以采用剖宫产。决定进行剖宫产时需考虑心脏病、母亲整体情况、麻醉支持的能力和经验。这些女性通常无法耐受大手术，应在对于心脏病并发症经验丰富的医院进行分娩。,威廉姆斯产科学,