第12章小儿结核病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,12,章 小儿结核病,第,1,节,总 论,定 义,结核病,(tuberculosis),是由结核杆菌所引起的一种慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，但以肺结核最常见。在小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次为粟粒型肺结核和结核性脑膜炎。,病因与发病机制,病原体,结核杆菌,人型、牛型、鸟型、鼠型,传播途径,呼吸道,：是主要的传播途径,消化道：,其他途径：通过胎盘、破损的皮肤、黏膜,病因与发病机制,是否患病的有关因素,结核杆菌数量多少,结核杆菌毒性大小,机体免疫力的强弱,变态反应与免疫,适度变态反应 机体抵抗力最强,变态反应过弱 细胞免疫功能低下,变态反应过强 可加剧炎症反应,分 型,型 原发型肺结核（原发）,型 血行播散型肺结核（继发）,型 浸润型肺结核（继发）,型 慢性纤维空洞型肺结核,型 结核性胸膜炎（原发）,小儿结核病的特点,多发病急、病情进展快、全身中毒症状重、易发生合并症,结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑,粟粒型结核及结核型脑膜炎多见,淋巴结结核较多，肺门淋巴结最易受侵犯，常见肝脾肿大,早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主,诊 断,病史,接触史,卡介苗接种史,近期急性传染病史,临床表现,注意结核过敏表现发热,神经系统功能障碍,慢性中毒症状,呼吸道症状,全身淋巴结情况,诊 断,结核菌素试验,试验方法,结果判断,：以,72,小时为准，以测硬结的直径为准判断反应结果,红肿硬结直径（,cm,）,结果判断,0.5,0.5,1.0,1.0,2.0,2.0,以上,强阳性,局部坏死或水疱,强阳性,诊 断,临床意义,阳性反应,接种卡介苗后,年长儿无临床症状而只是呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核分枝杆菌,婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大,强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶,由阴性转为阳性，或反应强度由原来的小于,10mm,增至大于,10mm,，且增幅超过,6mm,时，示新近有感染。,诊 断,临床意义,阴性反应,未感染过结核,结核迟发性变态反应前期,假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病,技术误差或结核菌素失效,诊 断,X,线检查,支气管镜检查,实验室检查,结核菌检查,周围淋巴结穿刺液涂片检查,血象,血沉,免疫学诊断及生物学基因诊断,治 疗,一般治疗,抗结核治疗,目的,杀灭病灶中的结核菌,防止血行播散,原则,早期治疗,适宜剂量,联合用药,规律用药,坚持全程,分段治疗,治 疗,抗结核药物,杀菌药物,全杀菌药：,INH,、,RFP,半杀菌药：,SM,、,PZA,抑菌药物：,EMB,、,ETH,治疗方案,标准疗法,两阶段疗法 强化治疗阶段,巩固治疗阶段,短程疗法,预 防,控制传染源,普及卡介苗接种,下列情况,禁止,接种卡介苗,先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患儿,急性传染病恢复期,注射局部有湿疹或患全身性皮肤病,结核菌素试验阳性,预 防,预防性治疗,适应症,：,密切接触家庭内开放性肺结核者,3,岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验是阳性者,结核菌素试验新近由阴性转为阳性者,有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性,结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百日咳者,结核菌素试验阳性小儿，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制剂治疗者,第,2,节,原发型肺结核,定 义,原发型肺结核（,primary pulmonary tuberculosis,）为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的,85.3%,。原发型肺结核包括原发综合征及支气管淋巴结结核。,病 理,部位,：,胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧较多见,基本病变,渗出,炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白,增殖,结核结节和结核性肉芽肿,坏死,干酪样病变,主要特征,：,上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞,病 理,分型,原发综合征,原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎,支气管淋巴结结核,以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。,病 理,病理转归,吸收好转,病变完全吸收，钙化或硬结,进展,原发病灶扩大，产生空洞。,支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。,支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。,结核性胸膜炎。,恶化,血性播散，导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核。,临 床 表 现,症状轻重不一,常见症状,干咳、轻度呼吸困难,压迫症状,压迫支气管分叉处 类似百日咳,压迫支气管 喘鸣,压迫喉返神经 声嘶,压迫静脉 颈部静脉怒张,体征,：,周围淋巴结肿大、肺部体征可不明显、婴儿可伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等,诊 断,病史,结核中毒症状、结核病密切接触史,体格检查,双上臂有无卡介苗接种后疤痕、肺部体征大多数不明显、颈部淋巴结肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑,结核菌素试验,强阳性、由阴转阳,实验室检查,血沉增快，痰或胃液找到抗酸杆菌,X,线检查,原发综合征、气管淋巴结结核,治 疗,无明显症状的原发型肺结核,目的：,杀灭病灶中的结核菌,防止血行播散,标准疗法：每日服用,INH,、,RFP,和（或）,EMB,，疗程,9-12,个月。,活动性原发型肺结核,直接督导下短程化疗,常用方案为,2HRZ/4HR,。,治 疗,小儿结核病具有活动性的参考指标,结核菌素试验,20mm,未种卡介苗且,3,岁、尤其是,1,岁婴儿结核菌素试验阳性者，年龄愈小，活动性可能愈大,有发热及其他结核中毒症状者,排出物中找出结核菌,胸部,X,线检查显示活动性原发型结核改变者,血沉加快而无其他原因可解释者,纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者,第,3,节,结核性脑膜炎,简 况,结核性脑膜炎（,Tubercolous,meningitis,）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，一般多在原发结核感染后,3,个月至,1,年内发病，多见于,1,3,岁的小儿，约占,60%,。是小儿结核病死亡率最高的。如诊断不及时、治疗不恰当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。,发病机制,小儿结脑常为全身性粟粒性结核的一部分,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜,原发结核病灶,结核菌,血行,停留在脑膜、脑实质、脊髓内，包括结核结节、结核球,病灶破溃,结核菌进入蛛网膜下腔,（,脑膜炎,）,病理改变,脑膜 充血、水肿,蛛网膜下腔,浓稠的胶样分泌物充填,颅底最严重,颅神经损伤,脊髓和脊神经受累,截瘫和括约肌功能障碍,脑血管周围炎性细胞浸润,闭塞性血管内膜炎,脑梗死、软化和出血,炎性渗出物阻塞脑脊液的循环系统、影响脑脊液的回吸收,脑积水,临 床 表 现,分期,持续时间,临床表现,前驱期,1,2,周,精神与性情的改变，结核中毒症状,脑膜刺激期,1,2,周,脑膜刺激征及颅内压增高表现；颅神经受累症状；视乳头水肿，脉络膜偶见粟粒状结核结节,昏迷期,1,3,周,意识障碍加重，肢体松弛瘫痪，或呈去大脑强直状态；瞳孔散大、对光反射消失；中枢性呼 衰；水、电解质代谢紊乱；最后因呼吸循环衰竭而死亡,典型结脑表现,诊 断,病史,结核接触史、卡介苗接种史,既往结核病史、近期急性传染病史,临床表现,凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，应考虑本病的可能。,胸部,X,线检查,诊 断,脑脊液检查,常规检查：典型表现压力增高，外观毛玻璃样，细胞数,50,50010,6,/L,，以单核细胞为主，,Pro,增加，,Glu,与,Cl,同时降低为结脑的典型改变。,脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，结核杆菌培养。,免疫球蛋白测定：结脑以,IgG,增高为主，化脑,IgG,及,IgM,增高，病脑,IgG,轻度增高，,IgM,不增高。,结核菌抗原检测：,ELISA,、,PCR,技术,诊 断,其他检查,PPD,试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。,眼底检查,:,在脉络膜上发现结核结节，脑脊液有改变者可以肯定诊断。,血象：白细胞总数及中性粒细胞比例升高，轻度贫血。,治 疗,一般治疗,抗结核治疗,联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。,强化治疗阶段,联合使用,INH,、,RFP,、,PZA,及,SM,。,巩固治疗阶段,继用,INH,，,RFP,或,EMB,。,抗结核药物总疗程不少于,12,个月，或待脑脊液恢复正常后治疗,6,个月。早期患者可采用,3HRZS/6HR,有效。,治 疗,降低颅高压,脱水剂：,20%,甘露醇,利尿剂：常用乙酰唑胺,侧脑室穿刺引流,腰穿减压及鞘内注药,脑室、脑池分流术,肾上腺皮质激素,对症治疗,高热：物理或药物降温。,惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。,纠正水、电解质紊乱,预 后,早期合理治疗，可以完全治愈。,治愈的标准：,临床症状、体征完全消失，无后遗症。,脑脊液检查正常。,疗程结束后随访观察两年无复发。,如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（,15%,36%,）的病死率。,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,