临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,控制性降压在麻醉中的应用,概 念,利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视具体情况控制降压的程度和持续的时间，以利于手术操作，减少手术失血，减少输血量或改善血流动力学的方法，称为,控制性降压,历 史,1917,年,Cushing,首次阐明了麻醉期间控 制性降压的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技术日臻完善,1946,年，,Cardner,首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压,1948,年,Griffiths,等试用高平面脊麻降压，控制出血效果佳，可控性差，难掌握,50,年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切，一度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产生多种并发症,1962,年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简单，是临床上常用的控制性降压的方法,控制性降压临床应用近年输血的威胁掌握其理论基础的必要性,控制性降压的理论基础,维持血压的主要因素是,心排出量、周围血管总阻力、循环血容量,和,血液粘度,MAP,COSVR,，,因此降压时主要通过降低,SVR,和回心血量而降低血压,小动脉收或舒,外周阻力；静脉扩张,回心血量,控制性降压并非随意降压,组织血液灌流量,=,平均动脉压,（血管内径）,4,8,血液粘度,血管长度,理论上讲，小动脉平均动脉压维持在,32mmHg,以上，可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量，组织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义,临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量，常以肱或桡动脉,MAP,不低于,60mmHg,为准，在老年人不低于,80mmHg,为控制性降压的安全限度,控制性降压对机体重要器官的影响,（一）脑,控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害,当,MAP,低于,8kPa(60mmHg),时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力,MAP,不低于,50mmHg,可保证安全,脑,1.,对脑血管和脑血流,(CBF),的影响,脑血管正常自身调节功能,(60-150mmHg),脑血流量（,BF,）,平均动脉压（,MAP,）,-,颅内压（,ICP,）,/,血管阻力（,R,）,虽然,MAP,降低，如能降低,R,和,ICP,，,仍可维持较好的,BF,2.,对颅内压的影响,控制性降压有升高,颅内压影响；硝普钠停药后可使,ICP,3.,对脑电活动的影响,控制性降压开始几分钟,脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复,Bp以每分钟,10mmHg,的速度为安全,(,二,),心,控制性降压,主要影响是冠脉血流的,改变：,1,、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起,CO,和主动脉压的降低,2,、,CO,和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害,3,、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量,冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（,Bp,HR,舒张期,冠心病者不利）,4,、,控制性降压的心电图改变,(,三,),肝,控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害,（四）肾,肾也存在血流自身调节功能，动脉收缩压在,80180mmHg,范围内，肾血流量维持恒定；当收缩压降至,70mmHg,时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停，但 不会引起缺血缺氧性损害,肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能力。肾病者慎用控制性降压,（五）肺,1,、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致,通气、灌流失调,2,、通气、灌流失调可引起,肺内分流或死腔通气增加,3,、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加,可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度,(,六）微循环,一般情况下，控制性降压不会影响组织氧合硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会导致组织缺氧,硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧,控制性降压的效果,1,、手术野的,渗血,量有,明显减少,，但仍有微量渗血，表现红润潮湿,2,、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平,血压控制水平,1,、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于,10.7kPa(80mmHg),或,MAP,在,6.7-8.7kPa(50-65mmHg),之间,2,、以降低基础血压的,30%,为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节,控制性降压的时间,1,、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间,2,、,MAP,降至,6.7kPa(50mmHg),时，每次降压时间不宜越过,30,分钟,3,、手术时间长者，若以降低基础收缩压的,30%,为标准时，每次降压时间不宜越过,1.5,小时,注意体位对局部血压的影响,1,、尽量让手术野位于最高位置,2,、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低,15,可使血压降低,1.3-2.7kPa(10-20mmHg),，,这样有利于血压的控制,3,、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使,CO,锐减，因而是控制性降压的风险体位,应严格掌握适应症和禁忌症,适应症：,1,、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性,:,主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等,2,、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作,:,如部位较深且精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等,3,、,减少出血,，如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤,适应证,4,、嗜铬细胞瘤手术,5,、急性闭角性青光眼,6,、大量输血有困难或病人须限制输血者,7,、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：,如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等,禁忌证,1,绝对禁忌证,（,1,）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人,(2),全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人,(3),技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术,2,相对禁忌证,(1)70,岁以上的老年病人或婴幼儿,(2),慢性缺氧病人,(3),缺血性周围血管痫,(4),有静脉炎或血栓史,(5),闭角性青光 眼,(,禁用神经节阻滞剂,),控制性降压的方法及监测管理,控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）,受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法,(,一）常用的控制性降压药,1,吸人麻醉药 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压,2,血管扩张药是目前最常用的降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油,（,1,）,硝普钠,机理：,通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张,剂量：,用,0.01,溶液，按,0.5-8.0ug,(kgmin),速 度静脉滴注，并注意调整滴速，,46min,血压可降到预期水平；总量不宜超过,1.5mg,kg,，,停药后,110min,血压便可恢复,对心血管无不良影响,（,Bp,后,HR,CO,心律失常；,ICP,一过性,，可用,Thiopental.Fentanl.Valium,预防）,氰化物中毒,（大剂量或长时间使用时；氰化物中毒信号：低,Bp,过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压,、心动过速等）,(2),硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，扩张静脉系 统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象,常用,0.01,溶液静脉滴注，开始滴速为,1ug/(kgmin),，,血压下降较硝普钠慢，根据降 压 反应调节滴速至所需降压水平,心肌保护作用,(3),三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是体内一种重要的内源性血管扩张剂，具有起效 快，降压平稳，且不增加血浆肾素活性及儿茶酚胺含量，停药后无反跳现象等优点，,大剂量应用还可能发生心传导阻滞，冠心病病人可能会产生心肌窃血现象,(4),前列腺素,E1,降压原理可能通过抑制交感神经末梢释放去 甲肾上腺素,(NE),，,并直接作用于血管平滑肌，引起血管扩张，血压下降,静滴速度为,0.1 0.41ug/(kgmin),，,停药后血压恢复较慢,（,5),钙通道阻滞药,常用药物有,硝苯毗啶,(,nifedipine,),尼卡地平,(,nicardine,),尼莫地平,(,nimodipine,),等,(6),受体阻滞药,受体阻滞药通过阻断,-,受,体达到减慢心率、降低心排出量之目的,常用药物,艾司洛尔,(,esmolol,),美托洛尔,(,metoprolol,),拉贝洛尔,3,、神经节阻滞药,4,、其他,控制性降压的限度控制性降压的监测,1,、,ECG,；,SpO,2,；,尿量EtCO,2,2,、,动脉血压，最好是,直接动脉测压,3,、手术时间长者，应监测,CVP,、,HCT,、,体温及动脉血气分析,控制性降压的管理,1,、麻醉要求要保持麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动,2,、补足血容量降压期间应常规补充晶体、胶体或全血，维持足够的血容量,3,、调节体位,:,在控制性降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位，并根据手术野出血情 况随时进行调节,4,、通气与氧合,5,、,-,受体滞药的应用,6,、停止降压：,手术主要步骤结束后，即应逐渐停止降压，使血压逐渐回升到原水 平，在此期间应彻底止血，以避免术后继发出血,。控制性降压病人发生体位性低血压的可能性较大，术后搬动病人时要严 防剧烈的体位改变,并 发 症,1,常见并发症,脑栓塞和脑缺氧,冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏,肾功能衰竭、少尿、无尿,呼吸功能障碍,血管栓塞,反应性缺盘,持续性低血压,苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊,产生并发症的原因,适应证掌握不严,血压过低及持续时间过 长,降压技术管理失误,降压期间输盘输液不足，造成血容量减少,呼吸管理欠妥,术后监护不严等,2,并发症的预防和处理,(1),严格掌握适应证,(2),降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确估计失血量，并及时等量补充,(3),血压应降到合适水平，不同病人具有个体差异，降压程度应参考心电图、心率、脉压、中心静脉压等指标全面衡量,(4),加强呼吸管理，充分供氧,(5),加强术后护理,谢 谢,!,