PD诊疗指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2006,美国神经病学会（,AAN,）,最新帕金森病治疗指南,美国神经病学学会,(AAN),质量标准分组委员会,(QSS),neurology 2006,帕金森病抑郁、精神异常、痴呆的诊断治疗（循证分析）,2006,美国神经病学会（,AAN,）,最新帕金森病治疗指南,美国神经病学学会,(AAN),质量标准分组委员会,(QSS),neurology 2006,帕金森病神经保护治疗和其它治疗（循证分析）,2006,美国神经病学会（,AAN,）,最新帕金森病治疗指南,美国神经病学学会,(AAN),质量标准分组委员会,(QSS),neurology 2006,帕金森病的诊断和预后（循证分析）,2006,美国神经病学学会（,AAN,）,最新帕金森病治疗指南,美国神经病学学会,(AAN),质量标准分组委员会,(QSS),Neurology,.2006,帕金森病异动症的治疗,（循证分析）,2006,美国神经病学会（,AAN,）,最新帕金森病治疗指南,美国神经病学学会,(AAN),质量标准分组委员会,(QSS),neurology 2006,帕金森病的诊断和预后（循证分析）,帕金森病的诊断与治疗指南,医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组,一、帕金森病临床特征,(,一,),运动症状,(DA,能神经元减少,50%):,运动减少或运动不能、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。,(,二,),非运动症状,(,非,DA,能神经元 胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能,),表现如下,1),精神 障碍,:,抑郁、焦虑、认知障碍、幻,觉、淡漠、睡眠紊乱。,2),自主神经,:,便秘、血压偏低、多汗、性,功能障碍、排尿障碍、流涎。,3),感觉障碍,:,麻木、疼痛、痉挛、不安腿,综合征、嗅觉障碍。,二、帕金森病的诊断步骤,1),详细询问病史,:,起病时间、症状的部位分布及症状出现的次序,症状类型,(,运动或非运动,包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等,),。,2),疾病发展,速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应,包括试验性治疗的效果等。,体格检查,:,内科检查,注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、肝、肾等。,神经系统检查,运动障碍以,统一,PD,症状评分量表,(UPDRS),为基础,还需注意,PD,能解释的表现。,实验室检查,:,排除其他疾病和鉴别诊断,包括常规、生化、电生理、神经影像。,早期,PD,的,DA,能神经元减少可以由功能神经影像,(,如,PET,、,SPECT,等,),检出,。,诊 断,首先是症状诊断,(,运动或非运动症状,);,是否符合帕金森综合症,;,是否符合,PD,及其严重度。,三、帕金森病的诊断标准,(,一,),符合帕金森病的诊断,运动减少,随意运动的速度缓慢,幅度均降低,至少存在下列,1,项特征,:,(,1),肌肉僵直,;,2),静止性震颤,4,6 Hz;,3),姿势不稳、平衡障碍,(,二,),支持诊断,PD,必具下列,3,项或,3,项以上特征,1),单侧起病,(,不对称起病,);,2),静止性震颤,;,3),逐渐进展,;,4),发病后多为持续性的,不对称性,受累,;,5),对左旋多巴的治疗反应良好,(70%,100%);,6),左旋多巴导致的严重的异动症,;,7),左旋多巴的治疗效果持续,5,年或,5,年以上,;,8),临床病程,10,年或,10,年以上。,(,三,),必须排除非帕金森病,下述症状和体征不支持帕金森病,可能为继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征。,1),反复脑卒中发作史,伴,PD,特征的阶梯状进展,;,2),反复的脑损伤史,;,3),明确的脑炎史和,(,或,),非药物所致动眼危象,;,4),症状出现时,曾用抗精神病类药物,;,5),1,个以上的亲属患病,;,6),CT,扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水,;,7),接触已知的神经毒类,;,8),病情持续缓解或发展迅速,;,9),大剂量左旋多巴治疗无效,(,除外吸收障碍,)10),发病,3,年后,仍是严格的单侧受累,;,11),出现其他神经系统症状和体征,如垂直凝视麻痹、共济失调,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆,伴有记忆力、言语障碍,锥体束征阳性等,(,四,),诊断帕金森病的金标准,:,随访观察。,四、鉴别诊断中需要注意的问题,PD,的典型特征也可见于其他运动障碍疾病,故在鉴别诊断中需要注意以下问题。,1),静止性,4,6 Hz,震颤,PD,最常见（,70%,90%,）,进行性核上性麻痹,(PSP)17%,的皮质基底节变性,(CBD)29%,弥漫性路易体病,(DLBD)55%,2),运动减少和僵直,若以头部和躯干性分布为主则见于,PSP,若始于一侧则见于,72%,75%,帕金森病。,3),一定程度的不对称,也见于多系统萎缩,(MSA),、,PSP,皮质基底节变性,(CBD),4),左旋多巴治疗的抵抗,PD,对左旋多巴治疗反应较好。帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反应,PSP,、,DLBD,和,MSA,甚至,1/3,患者能保持治疗反应直至死亡。,5),运动波动和异动,不仅见于帕金森病,也可发生在,MSA,。,6),不规则的肌张力障碍,常见于 青少年发病的帕金森病,也是,PARK2,帕金森症和左旋多巴反应性肌张力障碍的典型特征。,7),病理,证实的帕金森病也可以有不典型特征,如早期严重的痴呆,严重自主神经功能障碍,波动性谵妄状态,失用,肌阵挛和局灶肌张力障碍。,帕金森病治疗指南,制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。,治疗原则,一、综合治疗,药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。,药物治疗,首选,主要治疗手段。,手术治疗,中晚期患者,各种治疗,只能改善症状,不阻止病情的发展。,二、用药原则,1),“,剂量滴定”、“细水长流、不求全”,;,2),“,最小剂量达到满意效果”,;,3),遵循一般治疗原则,更强调个体化特点,4),考虑病情特点,年龄、就业、经济能力等因素。,5),药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状,延长,症状控制的年限,尽量减少药物的副作用和并,发症。,药物治疗,一、保护性治疗,目的：延缓疾病的发展,改善患者的症状。,原则：,PD,诊断后应及早进行保护性治疗。,主要药物：单胺氧化酶,B,型,(MAOIB),抑制剂,1,）,司来吉兰,+,维生素,E,治疗,可能延缓疾病发展 推迟左旋多巴使用的时间,(,未定）,2,）,DA,受体激动剂 和辅酶,Q10,临床试验,可能有神经保护作用。辅酶,Q10,1200 mg/d,有明确,的延缓疾病运动功能恶化的作用,。,二、症状性治疗,(,一,),早期,PD,治疗,Hoehn-Yahr,-,级,1.,何时开始用药,早期暂缓用药：,病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗。,症状性治疗,:,影响日常生活和工作能力。,2.,首选药物原则图,1),老年前期,(65,岁,),且,不伴认知障碍,首选方案,:,DR,激动剂,;,司来吉兰,或加用维生素,E;,复方,L-dopa+3-,氧位甲基转移酶抑制剂,(COMTI);,金刚烷胺和,(,或,),抗胆碱能药,:,震颤明显而其他抗,PD,药,物效果不佳时,选用抗胆碱能药,;,复方,L-DOPA:,、,方案疗效不佳时可加用。,认知功能减退,工作之需,也可首选复方,L-dopa,。,(,2),老年,(65,岁,),患者,或伴认知障碍,:,首选复方左旋多巴,必要时可加,DR,激动剂、,MAOBI,抑制剂或,COMTI,抑制剂。,老年男性患者尽可能不用安坦,除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者,3.,治疗药物,(1),抗胆碱能药,:,适用于有震颤者,L-dopa,治疗无效。,常用药物：,苯海索,(,安坦,),用法,1,2 mg,3,次,/d,。,副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；,无震颤者不用,老年患者慎用，大于,65,岁禁用。,(2),金刚烷胺,:,用法,50,100 mg,2,3,次,/d,日量不超,200mg,末次应,4pm,时前服。,对少动、强直、震颤均有效,对伴异动症者有帮助。,肾功不全、癫 娴、胃溃疡、肝病者慎用,哺乳期禁用。,(3),复方左旋多巴,美多,=,左旋多巴,200mg+,苄丝肼,50mg,息宁,=,左旋多巴,200mg+,卡比多巴,50mg,初始用量,62.5,125 mg,（,1/4-1/2,片,),2,3,次,/d,依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止；,餐前,1 h,或餐后,1.5h,服药；,活动性消化道溃疡者慎用；,闭角型青光眼、精神病患者禁用。,(4)DR,激动剂,:,DR,激动剂为首选,尤其早期年轻患者。,半衰期长,避免突触后膜,DR,产生“脉冲”样刺激，,可预防或少运动并发症的发生。,使用原则：小剂量开始,渐增剂量至疗效满意，不出现不良反应。,不良反应：与复方左旋多巴相似；,不同之处：症状波动和异动症发生率低；,体位性低血压和精神症状高。,国 内常用药,DR,激动药,:,溴 隐 亭,(,bromocriptine,):,初量,0.625 mg,逐增，有效量,2.5-15 mg/d;,吡贝地尔缓释片,(,piribedil,SR):,初量,50 mg/d,逐增,有效量,50-250 mg/d;,二氢麦角隐亭,（克瑞帕）,初量,2.5 mg,bid,逐增有效量,20-50 mg/d;,普拉克索,(pram,ipexole,),初量,0.125mg/bid,，,有效量,1mg-4.5 mg/d,。,停用药物：,培高利特,(,协良行，,pergolide,),麦角类,DR,激动剂,未上市的药物：,卡麦角林,(,cabergoline,),、,罗匹尼罗,(,ropinirole,),、,罗替戈汀,rotigotine,),、,麦角乙脲,(,lisuride,),阿朴吗啡,(,apomorphine,),。,(5)MAOB,抑制剂,:,司来吉兰（思吉宁）,用法,2.5-5 mg,bid,早、中服,;,胃溃疡者慎用,禁与,(SSRI),合用。,未上市药：拉扎贝胺,(,lazabemide,),和雷沙吉兰,(,rasagiline,),。,(6)COMT,抑制剂,:,恩托卡朋,(,珂丹，,entacapone,),或托卡朋,(,tolcapone,),。,单用无效,须与复方,L-dopa,合用。,治疗之初与复方,L-dopa,合用,可能预防或延迟运动并发症发生,恩托卡朋,100,200,mg,bid-tid,最大量,1600 mg/d;,托卡朋,100,200 mg,tid,;,不良反应,:,腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄。,(,二,),中期,PD,治疗,(,Hoehn-Yahr,级,),1,）早期首选,DR,激动剂、司来吉兰治疗患者,早期首选金刚烷胺,/,抗胆碱能药治疗患者,症状改善已不明显,应加复方,L-dopa,治疗,;,2,）早期首选低剂量复方,L-dopa,治效减退,应,加大,L-dopa,剂量,或,添加,DR,激动剂、司来,吉兰或金刚烷胺 或,COMT,抑制剂。,(,三,),晚期,PD,治疗,(,Hoehn-Yahr,级,),晚期,PD,的临床表现复杂,治疗应对困难,.,原因：,药物不良反应,;,疾病本身进展因素。,治疗方法：,力求改善运动症状,处理可能产生的运动并发症和非运动症状。,早期治疗对策尤显重要,治疗初期即考虑长远效果,以免“亡羊补牢”。,1.,运动并发症的治疗,:,症状波动和异动症,晚期治疗中最棘手的不良反应,治疗原则,:,药物剂量、用法等治疗方案调整,手术治疗,(,主要是脑深部电刺激术,),。,(1),症状波动的治疗,包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。,处理原则,1,）服用复方,L-dopa,同时,首选增加,DR,激动剂；,或增加对纹状体有持续,DA,能刺激的,COMTI,或,MAOBI,；,2,）,维持总剂量不变,增加复方,L-dopa,次数,减少,每次服药量,3,）避免饮食对,L-dopa,吸收及通过血脑屏障的影,响,餐前,1 h,或餐后,1.5 h,服药,重新分配蛋,白饮食。,4,）严重“关期”者可采用皮下注射阿朴吗啡。,5,）持续性,DA,能刺激：微泵持续给予左旋多巴,或,DR,激动剂,(,lisuride,),不仅能减少“关期”,而且不会恶化异动症,甚至还能减少其发生,实施有困难,目前主要用于研究。,6,）无计可施时再考虑手术治疗。,(2),异动症的治疗,异动症,:,剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛,治疗方法：,首先考虑减少,L-dopa,用量。,先加,DR,激动剂，后减左旋多巴,先加,COMT,抑制剂，后减左旋多巴,加药后异动症可加重,需减少,L-dopa,量。,对,L-dopa,剂量很敏感者,可用水溶性制剂。最好停用控释片,避免累积效应。,持续输注,DR,激动剂或,L-dopa,可同时改善异动症和症状波动,现正在试验口服制剂，效果未知。,其他抗异动症的药物在研究中,报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非,DA,能的药物也正在研发中。,手术治疗是最后的考虑。,2.,非运动症状,:,神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。,(1),神经精神障碍的治疗,:,出现精神症状时,先停用最后应用的药物,或首先考虑依次逐减或停用如下抗,PD,药物：,抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、,DR,激动剂。仍有症状,则将,L-dopa,逐步减量。,(2),自主神经功能障碍的治疗,便秘、排尿障碍和位置性低血压等。,便秘治疗：,增加饮水量和高纤维含量食物。停用抗胆碱能药。补充乳果糖、大黄片、番泻叶等。,排尿障碍治疗：,晚餐后少喝水,可试用奥昔布宁、溴丙 胺 太林、托 特 罗 定 和 东莨菪碱等外周抗胆碱能药。,位置性低血压治疗：,增加盐和水的摄入量,;,睡眠时抬高头位；穿弹力裤,;,不要快速地从卧位起来；,-2,肾上腺素能激动剂治疗。,(3),姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗,摔跤的最常见原因,目前缺乏有效的治疗措施。,姿势反射障碍易在变换体位时发生,关键是预防。,对于冻结和慌张步态,药物治疗通常无效,调整左旋多巴或,DR,激动剂剂量偶尔会有效。加强护理、康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅,做好防护。,左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。,(4),睡眠障碍的治疗,:,失眠、不宁腿综合征,(RLS),和周期性肢体运动病,(PLMS),。,治疗方法：,失眠与夜间的,PD,症状相关,加左旋多巴控释片、,DR,激动剂或,COMT,抑制剂，有效。,如果是异动症引起,需将睡前抗,PD,药物减量。,如果在服用司来吉兰或金刚烷胺,应减量或停用。,特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药。,多数患者,DR,激动剂治疗,RLS,和,PLMS,有效,增加睡前,左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。,手术治疗,(DBS),手术,适应证,：,早期药物治疗显效,长期治疗疗效明显减退者,出现异动症者并药物治疗难以改善者。,病程,5,年以上者。,手术仅是改善症状,非,根治疾病,术后,仍需应用药物,手术的禁忌证,帕金森综合征或帕金森叠加综合征；,早期,PD,、,药物治疗显效的患者,；,躯体性中轴使用症状,如姿势步态异常、平衡障碍。,手术方法,DBS,相对无创、安全和可调控性。神经核毁损术已少使用,靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核,。,谢谢,