儿童情绪障碍(心理咨询与治疗).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿 童 情 绪 障 碍,中山大学公共卫生学院妇幼卫生系,中山大学附属三院儿童发育行为中心,金 宇,jinyu,儿童情绪障碍（childhood emotional disorder）,起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯、悲伤等情绪异常。,过去称之为儿童神经症（childhood neurosis）不能等同,与儿童的发育和境遇有一定的关系,是正常情绪反应的突出化,一般没有器质性病变,成年后很少出现神经症性障碍，无确定的连续性。,特点：,预后较好,分化不明确，难于归类,病因,:,儿童情绪的发展取决于遗传和环境的共同作用,遗传,:,决定神经系统和内分泌系统的成熟程度,环境,:,在主要的养育者和养育环境与儿童的相互作用上。,发病机制,:,复杂的病因学和发病机理，很难用单一的理论模式来解释。,精神分析学说,条件反射学说,发展学说,神经内分泌学说,发病率,对普通人群的研究：,7-11,岁儿童焦虑障碍的发病率为,6%,9%,。,-(Anderson,等，,1987,；,Bird,，,1996),国内研究（,2001,）,:,合肥市,2 546,名儿童青少年中,:,焦虑障碍（,DSM-IV,）的总患病率为,14.22%,分离性焦虑,1.75%,社交恐怖,0.09%,强迫症,7.96%,单纯恐怖,3.63%,广泛性焦虑,2.89%,惊恐障碍,0.96%,。,一、儿童焦虑症,儿童焦虑症是指儿童时期无明显原因而出现的发作性紧张、,莫名恐惧与不安，常伴有自主神经系统功能的异常。,1、病因,生物学因素：遗传20%一级亲属、单卵 50%、素质基础,生理体弱、疾病、年龄、性别,心理社会因素：竞争、压力、高期望,2、发病机制,精神分析理论欲求不满,条件反射理论-习得和社会学习,神经内分泌学说-大脑额叶、边缘系统、杏仁核,Ach、儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺,3、临床表现,（1）焦虑情绪；,（2）不安行为；,（3）自主神经系统功能紊乱或躯体化障碍。,4、临床分型,（1）根据起病形式、临床特点和病程分为,广泛焦虑症和惊恐发作。,（2）根据发病原因和症状特点分为,分离性焦虑、社交性焦虑等。,5、诊断,儿童广泛焦虑症（其他童年情绪障碍）,CCMD-3 诊断标准：,症状标准：烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征，至少有下列2种症状，出现在2种以上场合、活动或环境中，明知焦虑不好，但无法自制；,（1）易激越，常发脾气，好哭闹；,（2）注意力难于集中，自觉脑子一片空白；,（3）担心学业失败，或交友受到拒绝；,（4）感到易疲倦、精疲力竭；,（5）肌肉紧张感；,（6）睡眠紊乱（失眠、易醒、思睡却又睡不深等）；,（7）食欲不振，恶心或其他躯体不适。,严重标准：社会功能明显受损；,病程标准：起病于18岁以前符合症状和严重标准至少已,6个月,；,排除标准：排除药物、躯体疾病所致焦虑、排除其他精神疾病及,发育障碍。,惊恐发作,惊恐发作是急性焦虑的发作，表现为突然出现的强烈的紧张恐惧，烦躁不安，或有濒死感，伴有明显的自主神经系统功能紊乱症状。,DSM诊断标准,极度害怕或不舒服，在10分钟内突然出现下列4种以上症状,（1）心悸，心慌，或心率增快。,（2）出汗。,（3）颤抖。,（4）觉得气短或气闷。,（5）窒息感。,（6）胸痛或不舒服。,（7）恶心或腹部不适。,（8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒。,（9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）。,（10）害怕失去控制或将要发疯。,（11）害怕即将死亡。,（12）感觉异常（麻木或刺痛感）。,（13）寒颤或潮热。,儿童分离性焦虑症（ICD-10 童年离别焦虑障碍）,CCMD-3的诊断标准,症状标准：至少有下列三项,（1）过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返；,（2）过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象分离；,（3）因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；,（4）没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；,（5）非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里；,（6）反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒；,（7）与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或退缩；,（8）当与依恋对象分离时反复出现头疼、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应的躯体疾病。,严重标准：日常生活和社会功能受损,病程标准：起病于,6岁以前,，呈现症状和社会功能障碍,至少一个月,；,排除标准：排除广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症以及具有焦,虑症状的其它疾病。,6、治疗,心理治疗,：,去除诱因、改善教育方法、支持性心理治疗、游戏治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈治疗等：,系统脱敏法（,systematic desensitization,）是由精神医学专家,Wolpe,创立的一种行为疗法。个体对外界事物的正常反应与不良反应不可能同时存在，正常反应的不断强化就会削弱某特定刺激与不良反应之间的联系，即“交互抑制”，焦虑不可能与肌肉松弛同时存在，而克制焦虑最有效的反应是肌肉松弛，故以肌肉松弛作为阳性刺激，用于对抗焦虑情绪。,具体操作方法分三个步骤：,肌肉松弛训练、划分焦虑情绪的等级和逐级脱敏训练。,首先教病儿学会由头部、颈肩、上肢、躯干至下肢的全身肌肉松弛法，每次需20-30分钟，每日或隔日一次，一般经过6-8次训练才能学会放松。,然后将病儿的焦虑程度分成若干等级.,让病儿躺在一张舒适的睡椅上放松肌肉，并想象第一个最小焦虑情境，如体验到焦虑，即刻举手作为信号，若无焦虑产生，约71O秒钟后，让其放松，并停止想象此情境。每一焦虑层次经过两个程序的想象，不产生焦虑，便可进人下一层次。如此，使病儿逐渐经历最小焦虑到最大焦虑的各个层次，基本上能对实际的恐惧情境不再产生焦虑。,在想象脱敏训练后，可以进行真实情景的逐级训练，达到彻底消除焦虑恐惧情绪的目的。,药物治疗：,以抗焦虑药治疗为主,苯二氮杂卓（,BDZ,）类药,提高中枢神经系统r-氨基丁酸对BDZ受体（集中在前脑边缘系统和脑皮质区）的抑制作用，消除焦虑和恐惧情绪,。,此类药物的作用是相似的，如抗焦虑、抗痉挛、肌肉松弛、催眠等,。,药物 每日剂量 用法 起效时间 半衰期,阿普唑仑,0.2mg-3mg,qnbidtid,30,分钟,10-15,小时,劳拉西泮,0.25mg-3mg,qnbidtid,30,分钟,10-20,时,硝基安定,1mg-10mg,，,qnbid-tid,30-60,分钟,23-29,小时,地西泮,1.25mg-20mg,qnbidtid,，,30,分钟,30-60,小时,氯硝安定,0.5mg-3mg,qnbidtid,，,2,小时,20-40,小时,其他：,丁螺环酮（,2.5mg-15mg/,日，,qnbid-tid,）,合并有抑郁、强迫者应用抗抑郁剂治疗,氯米帕明（,12.5-125mg/,日，分次服用,）、,氟西汀（,5-40mg/,日，,qd,）等,二、儿童恐惧症（童年恐怖性焦虑障碍）,恐惧症（Phobia）指对某些明知并无危险的事物产生异常强烈的恐惧，伴有焦虑情绪和自主神经系统功能紊乱症状，并有回避行为以期解除恐惧所致的痛苦。,患病率无确切统计数字，倾向于女多于男，女孩以恐惧雷电、黑暗、动物、疾病多见。,特殊恐怖随年龄增长而增多。,1、病因,（1）遗传因素,（2）心理社会学因素,2、发病机制,（1）社会学习理论,（2）精神分析学说,（3）相互影响学说,3、临床表现,临床常见的恐惧有动物恐惧、流血恐怖、幽静恐怖、高空恐怖、黑暗恐怖、洪水恐怖、社交恐惧、广场恐惧、疾病恐惧等，共同表现是：,（1）异常强烈和持久的恐怖，明知无危险，但无法自制,（2）回避行为：逃离恐怖现场，躲避有恐怖对象的地方,（3）自主神经系统功能紊乱表现,4、诊断,CCMD-3 诊断标准,：,症状标准：对日常生活中的一般客观事物或情境产生过分的恐惧,情绪，出现回避、退缩行为，达到影响正常生活的程度；,严重标准：日常生活和社会功能受损；,病程标准：符合症状和严重标准,至少一个月,；,排除标准：排除精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、儿,童广泛焦虑症、广泛发育障碍等疾病。,DSM-的诊断标准：至少6个月的病期,儿童社交恐惧症（童年社交性焦虑障碍）,指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪 和回避行为。,社交障碍随年龄增长而增多。,CCMD-3 诊断标准,：,症状标准：,（1）儿童在与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，,有社交回避行为；,（2）与陌生人交往时，儿童对其行为有自我意识，表现出尴尬或,过分关注；,（3）对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出；,（4）患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。,严重标准：显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限；,病程标准：符合症状和严重标准,至少一个月,；,排除标准：排除精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、广,泛性焦虑障碍等疾病。,DSM-的诊断标准：至少6个月的病期,学校恐怖症（school phobia）：,儿童对学校的特定环境异常恐惧、强烈拒绝上学的一种情绪障碍，是恐怖症的一种特殊类型。,1,、,发病年龄,有三个高峰期是5-7岁、11-12岁、14岁,，,见于各种智力水平的任何年龄期的儿童，女孩多于男孩。,2,、,发病率,：儿童中为,1%，国内调查：占情绪障碍的10%,3,、,病儿个性,脆弱，缺乏独立性，对亲人有强烈的依恋，亲子关系异常可以导致学校恐怖症的发生,。,学业、交友失败,是,促发因素,。：,4,、,诊断,1）去学校产生严重障碍,2）严重的情绪焦虑,3）父母明知病儿因恐怖而不去上学,4）无明显的反社会行为,5）鉴别与逃学儿童,5、治疗,1）心理治疗：支持治疗、行为疗法如系统脱敏、冲击疗法与暴露疗法、放松或生物反馈治疗、音乐治疗、游戏治疗、家庭治疗、认知疗法等,冲击疗法（implosive therapy）、暴露疗法（Flooding Therapy）或满罐疗法均为以恐治恐的方法，亦是系统脱敏法的一种变型，是指让病儿直接接触引起恐怖或焦虑的情境，坚持到恐怖或焦虑消失的一种快速行为治疗方法。Stampf 1975年认为，当病人体验到最可怕的恐惧时，看到自己仍安然无恙，恐惧便会降低或消退。因此他提倡反复重现刺激，让病人重新充分体验全部不愉快的情绪，从而使原来引起的症状逐渐减弱，直至消失。适于治疗儿童恐怖症、焦虑症、强迫症等。冲击暴露疗法的次数不等，一般进行1-4次治疗，每次治疗时间大约30-60分钟。尽管这种方法简单，见效快，但痛苦大，实施困难，应慎重使用，一般在采用脱敏治疗疗效不明显时，方可考虑改用冲击疗法或暴露疗法。,2）药物治疗：抗焦虑和抗抑郁药物，如阿普唑仑、地西泮、氯硝安定、氯米帕明、氟西汀、帕罗西汀等。,三、强迫症,儿童期强迫症（obsessive compulsive neurosis）是强迫观念和强,迫动作为主要症状，伴有焦虑情绪和适应困难的一种心理障碍。,多于青少年期发病，也有早在童年期发病者，发病的平均年龄是10岁。Berg（1986）调查高中生强迫症的患病率为0.33%，男女之比3.2：1,1、,病因：,目前尚不明确，有几种可能的因素：,生化代谢紊乱：大脑解剖学、影像学研究、内分泌检测等证据,精神应激因素,父母不良影响,2、临床表现：,（1）强迫观念：强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性联想、,强迫性意向、强迫性穷思竭虑2）强迫动作：强迫性洗手、强迫仪式动作、强迫数数、,强迫检查等；,（3）强迫性情绪：怕丧失自控能力，怕发疯、出丑等。,3、诊断：,参考成人神经症的诊断标准，持续一个月以的强迫症状，伴有社会功能受损，有自知力，除外其他精神障碍和继发的强迫症状。,4、治疗：,综合疗法,（1）心理治疗：心理支持、行为治疗、认知领悟治疗等；,（2）药物治疗：结合认知行为治疗疗效好，可降低复发。,选择性五羟色胺再摄取断阻抗抑郁药物（,SSRIs,）,氯丙咪嗪（,Clomipramine,）,维思通（Risperdal）,奥氮平（Olanzapine）,四、癔症,癔症是以往的称谓，在ICD-10和DSM-中称分离性和躯体形式障碍，是由明显的精神因素导致的感觉运动障碍或意识状态的改变，无器质性病变。,普通人群中患病率为3.55%，占精神科门诊的19%。,儿童癔症多发生于学龄期儿童，女童多发，农村的患病率比城市高，经济文化落后地区集体癔症发作频率较高。,1、病因与发病机制：,遗传素质,心理社会因素,躯体,状况,发病机制,：,原始应激反应,、,有目的反应,2、临床表现,共同特征：癔症的症状多样，但都无器质性基础，无法用神经解剖学解释其症状，症状变化迅速、反复发作，自我为中心、症状夸大带有表演性，具有暗示性，容易受自我或周围环境暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。,（1）分离型癔症：呈情感爆发。发作长短不一，与周围人的关注有关，过后有部分遗忘。幼儿期为大哭大闹、四肢乱动、屏气、面色苍白或青紫、大小便失控。较大儿童呈烦躁、哭闹、冲动、摔物、自伤、满地打滚、四肢抽动。,（2）转换型癔症：躯体功能障碍。以痉挛发作、瘫痪、失明失聪、失音等为主。如跌倒昏迷状、四肢挺直或角弓反张、四肢瘫痪不能走路和活动，突然不说话或声音嘶哑。此型在儿童期较少见。,（3）癔症集体发作,3、诊断要点：,（1）具有分离或转换型癔症的临床特征,（2）有心理或情绪诱发因素致病的依据,（3）不存在可以解释症状的器质性病变依据,（4）症状不是有意伪装的,（5）影响社会功能,（6）除外癫痫大发作、反应性精神病、精神分裂症等病,4、治疗：,（1）心理治疗：支持性心理治疗、暗示治疗、集体癔症发作的治疗,（2）药物治疗其他治疗,五、儿童抑郁症,儿童抑郁症（childhood depression）：是以持久的显著的情绪低落为基本症状的一种精神疾病。表现为长期抑郁伴有言语思维和行为改变，如啼哭、伤心失望、自我贬低、行为退缩、自杀观念，伴有食欲及睡眠改变。,患病率为0.1-23%，国内15-19岁青少年中患病率为0.016%。年龄越小，患病率越低，而且重性抑郁症也少见。童年期抑郁症发病率无明显性别差异，少年期发病率男女之比为2:1，与成年人相近似。,1、病因与发病机制,（1）遗传因素,（2）社会心理因素,（3）生物化学因素,儿童抑郁症的危险因素包括：亲子分离或早期母婴联结剥夺；父母患有精神病；父母虐 待或忽视；家族中有抑郁症和自杀史；某些慢性躯体病。,2、临床表现,1）情绪低沉 表现为不愉快，悲伤，哭泣，自我评估过低，不愿上学，对日常活动丧失兴趣，想死或企图自杀；也有表现为易激惹，好发脾气，违拗，无故离家出走等。,2）行为迟缓 表现为动作迟缓，活动减少，退缩萎靡，严重者可呈类木僵状态。思维迟钝，低声细语，言语减少，语流缓慢，自责自卑。年龄大的儿童可有罪恶妄想。有些病儿可能表现反向症状，如不听从管教、对抗、冲动、攻击行为或其他违纪不良行为等表现。有将这种行为表现列为抑郁症等同症状。,3）,躯体症状,常诉述各种各样,躯体不适，如头痛、头昏、疲乏无力、胸闷气促、食欲减退、睡眠障碍等。,3、诊断：,症状标准：心境低落为主要症状至少两周、有下列症状中至少五项（DSM-IV）：,（1）对日常活动丧失兴趣、无愉快感；,（2）精力明显减退、无原因的持续疲乏感；,（3）精神运动性迟滞或激越；,（4）自我评价过低、或自责，或有内疚感、可达罪恶妄想程度；,（5）联想困难或自觉思考能力显著下降，注意力难以集中；,（6）反复出现想死念头，或有自杀行为；,（7）失眠或早醒，或睡眠过多；,（8）食欲不振，或体重明显减轻；,（9）性欲明显减退。,严重程度标准,排除标准,4、治疗：,药物：三环类抗抑郁药,SSRIs类抗抑郁药,光线疗法,电抽搐治疗,行为治疗,认知治疗,精神障碍诊断与统计手册 国际疾病分类第十版 中国精神疾病分类第三版,第四版 DSM-ICD-10 CCMD-3,焦虑障碍 特发于童年期情绪障碍 特发于童年的情绪障碍,童年离别焦虑障碍 儿童分离性焦虑症,特定恐怖症社交恐怖症 童年恐怖性焦虑障碍 儿童恐惧症,强迫障碍 童年社交性焦虑障碍 儿童社交恐惧症,广泛焦虑障碍 同胞竞争障碍 儿童广泛焦虑症,未特定的童年情绪障碍 待分类的童年情绪障碍,婴儿、儿童及青少年 神经症性、应激相关的及 神经症性、应激相关的及,期其他障碍 躯体形式障碍 躯体形式障碍,离别性焦虑障碍 强迫、分离（转换）性障碍,婴幼儿反应性依恋障碍,躯体形式障碍,分离性障碍,心境障碍 心境（情感）障碍 心境障碍（情感性精神障碍）,