系统评价写作国内系统评价的常见问题省公开课一等奖全国示范课微课金奖PPT课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统评价写作：国内系统评价常见问题,吴 泰 相,四川大学华西医院中国循证医学中心,Chinese Cochrane Centre,国际临床流行病学网(华西)地域研究与培训中心,CHINACLEN,华西,CEU,1/43,课程注意事项：,本节课程不用记笔记，请明天准备U盘，在CAI教室拷贝本节课资料；,明天在CAI教室上资料提取课，请预习资料中所附两篇文件；,明天内容：（1）资料提取表设计和资料提取练习；（2）RevMan安装和练习,请准备U盘，拷贝资料提取表和RevMan软件,2/43,Chinese Cochrane Centre,专训班,120,人曾在此班受训,共注册课题,54,个,至,issue 3,，发表系统评价,6,个,发表,protocol 31,个,在审系统评价,7,个,在审,protocol10,个,3/43,Meta,分析与系统评价区分,统计学家定义:,是用以合成多个研究结果定量分析方法-,L.V.Hedges,1985,Meta,分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入研究是否满足一定条件-,Fleiss,1991,4/43,Meta,分析与系统评价区分,Cochrane,系统评价方法学家,统计学家对二者关系定义:-,Deeks J,及,Cochrane Reviewers Handbook,and confirmed by D Moher,系,统,评,价,Meta分析,5/43,1.自戴“高帽”,现象,“本系统评价目标,为临床提供最正确证据,为政府决议提供依据”;,“系统评价是一级证据,本系统评价是为了提供循证医学证据”;,6/43,2.,异质性分析常见错误,误:随机效应模型可用以处理研究间变异,正:研究间存在变异时，假如条件许可并需要合并，可采取随机效应模型,7/43,某分析选择性钙通道拮抗剂治疗肠易激综合征疗效纳入研究中，,2,周疗程研究,2,个，,4,周疗程研究,3,个，,15,周疗程研究,1,个。,错,2.1,例：各研究间有异质性,采取随机效应模型合并,8/43,将采取不一样疗程研究错误合并,9/43,正确做法应该是按不一样疗程做亚组分析，假如存在临床合理性，则可将各亚组进行合并分析，取得不一样疗程疗效总效应量,10/43,错,:2.2各研究间无,统计学异质性:合并,例,一个分析,S,-,腺苷蛋酸改进妊娠肝内胆汁淤积症妊娠结局系统评价在分析,S,-,腺苷蛋酸对分娩方式影响时，,5,个研究分别采取了包含抚慰剂在内,4,种不一样对照药品，包含苦黄注射液、熊去氧胆酸、强力宁注射液、复方肝益灵等。作者进行异质性分析显示，,P,=0.93,，,I,2,=0,，,没有统计学异质性，从而将资料合并。,11/43,不论临床异质性，只要有统计学同质性，就合并,12/43,正确做法,13/43,错误原因,不了解统计学计算异质性原理,不了解临床异质性与统计学异质性关系,不了解亚组分析程序,14/43,2.3,统计学异质性计算原理,统计学异质性决定于不一样研究之间效应量可信区间重合程度大小,15/43,2.4,临床同质性,vs,统计学同质性,普通情况下，实质性差异能够在数据上表现出对应差异,含有临床同质性研究普通含有统计学同质性,16/43,2.5,临床同质性,vs,统计学异质性,可能原因,不一样研究之间疗效效应量大小不一，表现为图形在等效线同侧，但效应量及其区间大小不一,17/43,此时应做敏感性分析,不一样研究疗效效应量出现相反结果，表现为效应量图形分布在等效线两侧,18/43,2.6,临床异质性,vs,统计学同质性,不一样研究之间即使有临床异质性，但疗效效应量相同，或/和可信区间重合程度大,下例：各种不一样中药方剂辅助治疗食道癌对生活质量影响，各研究间无统计学异质性,19/43,不进行合并,20/43,2.7,异质性分析流程,第一步：对纳入资料进行临床和方法学同质性分析，将含有临床同质性资料归入一个亚组；,第二步：统计学异质性分析；,第三步：如亚组内有统计学异质性，再进行临床异质性分析，查找造成异质性可能原因，假如异质性确由临床异质性所致，则应再行亚组分析；假如没有显著临床原因，则用随机效应模型合并分析；,第四步：假如存在方法学异质性，不论是否出现统计学异质性，都需进行亚组分析或敏感性分析。,必须注意，亚组应该建立在临床同质性基础上，亚组数量越少越好。,21/43,2.7.1,异质性分析步骤：亚组分析,文章中能看到,22/43,2.7.2,异质性分析步骤:,敏感性分析,方法学异质性研究,23/43,2.7.3.,亚组分析-敏感性分析,24/43,3.质量评价,方面问题,3.1,随机对照试验判定方面问题,判别偏倚是系统评价一个主要工作之一,要求作者含有临床流行病学知识,3.1.1,错误纳入非随机研究,“随机抽样分成两组”,“按就诊先后随机分成两组”：第一天患者进治疗组，第二天患者进对照组,25/43,3.1.2,最奇怪“,RCT”,一个研究,Parkin,基因,S/N167,多态性与帕金森病发病风险系统评价，其纳入标准为“随机病例对照研究”，“最终纳入含有可用结局信息并能进行,Meta,-,分析,RCTs,为,9,个”。,随机对照试验,=,随机病例,-,对照研究？,26/43,真实面目,全部,9,个纳入研究均为病例-对照研究,例：,“,We analysed Ser167Asn in 116 patients with sporadic PD and 124 controls,matched for age and gender”,-,其中一个纳入研究,错误原因随机对照试验概念不清,27/43,3.1.3,什么样随机是充分,?,随机数字表,计算机随机,掷骰子,抛硬币,抽签,28/43,3.2.,依据研究目标分析设计类型,探讨某一致病原因与疾病之间是否有因果关系研究属于病因学研究，多采取病例,-,对照研究或队列研究设计,诊疗性试验不采取随机对照设计,分析采取不一样诊疗性试验诊疗疾病程度、位置等对预后或治疗效果影响，采取随机对照设计,29/43,3.3.,分配隐藏,隐藏什么？随机数字序列,目标：防止选择性偏倚,错误：“在进行双盲(患者和临床研究医师均不知道接收治疗方案是治疗组或者对照组)试验研究中，不存在随机化隐藏问题”,盲法是防止实施偏倚和测量偏倚30/43,分配隐藏是主要质量标准,不隐藏分配方案可夸大效应高达,42%,以上,系统评价正确地判定了原始研究分配隐藏情况吗?,31/43,3.4.,质量标准存在问题,例:,试验设计是否科学；,研究对象纳入标准及其基本组成特征是否明确；,处理原因及其方法是否准确；,统计方法是否恰当；,是否对本研究所存在偏倚进行了讨论,32/43,3.5.,正确质量标准,3.5.1.,计分法:,Jadad,计分法,随机,非随机或不清楚,0,分,随机,1,分,描述了随机方法+随机序列产生2,分,33/43,Jadad,计分法,双盲,未实施双盲/不清楚,0,分,提到双盲,1,分,描述了方法且充分,2,分,34/43Jadad,计分法,失访,没有/不充分地描述,0,分,描述了失访,1,分,累计,5,分,35/43,3.5.2.,简易法(成份分析法),随机分配质量分三个等级：,随机方法正确或充分,(adequate),随机方法未描述,(unclear),随机方法不正确或不充分,(inadequate),分配隐藏质量分四个等级：,隐藏方法正确或充分,(adequate),隐藏方法未描述,(unclear),隐藏方法不正确或不充分,(inadequate),未采取分配隐藏,(not used),盲法：以双盲或三盲，甚至四盲为佳,减员偏倚：失访、丢失、退出,36/43,简易法,4,条标准全部为正确或充分者，,A级，发生偏倚可能性最小,4条标准中任,1,条为不清楚或未描述者，,B,级，有发生对应偏倚中等度可能性,4,条标准中任,1,条为不正确或不充分或未使用，为,C,级，有发生对应偏倚高度可能性,37/43,4.,纳入标准和排除标准“互补”,4.1,最常见错误,纳入以病人为对象研究，排除动物试验,纳入标准为采取选择性钙通道拮抗剂为干预办法随机和半随机对照试验，排除标准为不采取钙通道拮抗剂临床试验。,38/43,纳入标准和排除标准“,互补”,纳入标准：,（略）,原始文件内容为包括,Parkin,基因,S/N167,多态基因频率和,/,或等位基因频率独立病例对照研究；,原始文件类型为设计良好随机病例对照研究；,排除标准,原始文件未包括,Parkin,基因,S/N167,多态基因频率对照研究；,原始文件试验设计不严谨。,39/43,4.2.,正确纳入标准与排除标准关系,纳入标准是确定研究主体,排除标准是确定研究主体中影响研究结果个体,例,1,：纳入,肠易激综合征患者，排除肠易激综合征合并有肠息肉患者,例,2,：前列腺肥大普查，纳入男性，排除,18,岁以下男性,40/43,4.3.,纳入标准包含内容,研究设计类型,研究对象,干预办法,测量指标,41/43,5.,对,(Cochrane),系统评价误解,5.1,错,:,“,系统评价在全部临床试验完成之后才能进行”,Cochrane,系统评价是对当前相关临床试验按照严格纳入标准纳入研究，对纳入研究进行去伪存真、辨粗取精判定，采取,meta,分析或定性分析以取得对某干预办法疗效和安全性结论临床观察性研究,临床相关原因千变万化，临床研究几无完结，,Cochrane,系统评价不是一次性结论，而是定时跟踪，,可了解当前某领域内研究现实状况，以保持证据正确性,42/43,对,Cochrane,系统评价误解,5.2,错：,Cochrane,系统评价=循证医学研究,Cochrane,系统评价与全部临床研究一样，是制造证据临床观察性研究,循证医学是一个临床医学模式，其关键点是使用最正确证据，充分考虑患者详细情况和利益做出诊治决议,循证医学将证据划分为,5,个等级，,Cochrane,系统评价是其中最高等级,43/43,