颈部疾病.ppt

颈部疾病谢克飞普外三科1.教学大纲【目的要求】1.熟悉颈部解剖标志与分区2.了解甲状腺的解剖生理特点。3.熟悉甲状腺肿的病因、诊断及治疗原则。4.掌握甲状腺功能亢进症的外科治疗。5.熟悉甲状腺炎、甲状腺瘤的临床特点和治疗原则。6.掌握甲状腺癌的病理类型、临床表现、临床分期和治疗。7.了解甲状腺结节的鉴别诊断和处理原则。8.掌握甲状腺手术后常见并发症的诊断和防治。9.了解甲状旁腺功能亢进症的解剖生理特点、临床表现、实验室检查方法及外科治疗原则。2.教学大纲【教学内容】1.甲状腺的解剖生理概要。2.单纯性甲状腺肿的原因、临床表现、诊断和治疗原则。3.甲亢手术的术前准备、手术要点和术后并发症。4.甲状腺癌的病理类型、临床表现和诊断、治疗原则。5.甲状腺结节的诊断和处理原则。6.甲状旁腺的解剖生理特点、临床表现、实验室检查方法及外科治疗原则。7.颈部肿块的疾病种类和诊断。3.教学大纲【自学内容】慢性颈淋巴结炎、颈淋巴结结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤、甲状腺舌骨囊肿。4.5.甲状腺的神甲状腺的神经经 .喉返神喉返神经经：来自迷走神：来自迷走神经经，行走在气管、食管沟内，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下在甲状腺下动动脉的分支脉的分支间间穿穿过过 .喉上神喉上神经经：来自迷走神：来自迷走神经经，分成内支、外支，分成内支、外支 .内支（感内支（感觉觉支）：喉粘膜支）：喉粘膜 .外支（运外支（运动动支）：支配支）：支配环环甲肌，使声甲肌，使声带紧张带紧张.甲状腺功能：合成、甲状腺功能：合成、贮贮存和分泌甲状腺存和分泌甲状腺T4(T4(四碘甲状腺原氨酸）：四碘甲状腺原氨酸）：90%90%T3T3（三碘甲状腺原氨酸）：（三碘甲状腺原氨酸）：10%10%6.甲状腺生理甲状腺生理1 合成合成T4（90）T3（10），），结合甲状腺球蛋白合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：作用：耗氧、耗氧、产热蛋白蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解、碳水化合物及脂肪的分解促促进生生长发育和育和组织分化（分化（脑、骨骼）、骨骼）3 生理生理调节：下丘下丘脑（TRH）垂体（垂体（TSH）甲状腺（甲状腺（T3、T4）轴甲状腺内：高碘甲状腺内：高碘甲状腺甲状腺摄碘碘，T3、T4合成合成 缺碘缺碘甲状腺甲状腺摄碘碘，T3、T4合成合成 负反反馈：甲状腺素需要量甲状腺素需要量（活（活动，妊娠，生，妊娠，生长发育，育，寒冷）寒冷）甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘7.二二.单纯性甲状腺性甲状腺肿（熟悉）（熟悉）病因：病因：1.1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；2.2.生理需要量增加：青春生理需要量增加：青春发发育期；妊娠；育期；妊娠；绝经绝经期；期；3.3.甲状腺激素合成和分泌任一甲状腺激素合成和分泌任一环节环节障碍：障碍：药药物；食物；物；食物；先天性甲状腺素合成先天性甲状腺素合成酶酶缺乏。缺乏。临临床表床表现现：分成三个分成三个阶阶段：段：早期甲状腺弥漫性早期甲状腺弥漫性肿肿大大 出出现现甲状腺甲状腺结节结节 合并症合并症8.1.1.一般无全身症状，一般无全身症状，BMRBMR正常正常;2.2.甲状腺甲状腺肿肿大：早期弥漫性大：早期弥漫性肿肿大大结节结节性性肿肿大（大（单侧单侧或多或多侧侧；单单个或个或 多个多个结节结节）;甲状腺囊内出血甲状腺囊内出血时结节时结节可以突然可以突然增大增大;3.3.压压迫症状：迫症状：压压迫气管：呼吸困迫气管：呼吸困难难；气管；气管软软化；气管塌陷；化；气管塌陷；窒息；窒息；压压迫神迫神经经：压压迫喉返神迫喉返神经经出出现现声音嘶声音嘶哑哑压压迫食管：迫食管：吞咽困吞咽困难难；压压迫迫颈颈部大血管：部大血管：颈颈部血管回流障碍部血管回流障碍面部青面部青紫、紫、肿胀肿胀、颈颈胸部表面静脉曲胸部表面静脉曲张张胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿肿突向胸骨后突向胸骨后压压迫食管、气管迫食管、气管9.诊诊断：断：甲状腺甲状腺肿块：结节、单侧或双或双侧家族家族发病、缺碘地区：病、缺碘地区：131I显像像检查：Bus/CT:颈部部X线：甲状腺：甲状腺钙化、气管受化、气管受压、移位、移位10.治治疗疗：1.1.第一第一阶阶段：不一定治段：不一定治疗疗，含碘食物，适，含碘食物，适应应于青春于青春发发育育期；妊娠期生理性甲期；妊娠期生理性甲 状腺状腺肿肿2.2.第二第二阶阶段：段：软软化化结节结节，可，可给给予小予小剂剂量甲状腺素（量甲状腺素（30-30-60mg bid,3-6m)60mg bid,3-6m)。3.3.第三第三阶阶段：手段：手术术治治疗疗，甲状腺大部切除，甲状腺大部切除术术。11.手手术术指征：指征：A A、压压迫气管、迫气管、压压迫神迫神经经、压压迫食管而引起症状；迫食管而引起症状；B B、胸骨后甲状腺、胸骨后甲状腺肿肿；C C、巨大甲状腺、巨大甲状腺肿肿影响生活和工作；影响生活和工作；DD、结节结节性甲状腺性甲状腺肿继发肿继发甲亢；甲亢；E E、结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿疑有疑有恶变恶变者。者。12.三三.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进的外科治的外科治疗（掌握）：（掌握）：甲状腺功能亢甲状腺功能亢进是指多种原因引起正常甲状腺素反是指多种原因引起正常甲状腺素反馈机制机制丧失，失，引起循引起循环中甲状腺素增多，而引起全身代中甲状腺素增多，而引起全身代谢亢亢进为特征的疾病。特征的疾病。分分类类：.原原发发性性 .继发继发性性 .高功能性腺瘤高功能性腺瘤13.原原发发性甲亢：性甲亢：.在甲状腺在甲状腺肿肿大的同大的同时时，出，出现现机能亢机能亢进进，2020 4040岁岁多多发发；.弥漫性、弥漫性、对对称性称性肿肿大，常伴有突眼，又称大，常伴有突眼，又称 “突眼突眼性甲亢性甲亢”；.自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺的自身自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺的自身抗体：抗体：长长效甲状腺球蛋白（效甲状腺球蛋白（LATSLATS）；和甲状腺刺）；和甲状腺刺激免疫球蛋白（激免疫球蛋白（TSITSI），都能抑制），都能抑制TSHTSH，于，于TSHTSH受受体体结结合，加合，加强强分泌分泌T T3 3 T T4 4。14.继发继发性甲亢：性甲亢：.在在结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿的基的基础础上上发发生甲亢，年生甲亢，年龄龄在在4040岁岁以以上；上；.腺体呈腺体呈结节结节状，两状，两侧侧不不对对称；无突眼；易称；无突眼；易发发生心肌生心肌损损害；害；.血中血中LATSLATS不高，可能是不高，可能是结节结节本身自主分泌紊乱所至，本身自主分泌紊乱所至，产产生大量生大量T T3 3、T T4 4。15.高功能性腺瘤：高功能性腺瘤：.腺体内腺体内单单个自主性高功能个自主性高功能结节结节;.结节结节周周围围的腺体呈萎的腺体呈萎缩缩性改性改变变；.无突眼，除无突眼，除BMRBMR高以外无特殊；高以外无特殊；.病因病因为结节为结节自主分泌紊乱所至。自主分泌紊乱所至。16.甲亢甲亢诊断：断：、临床表床表现：全身高代全身高代谢：易：易热、多汗、食欲亢、多汗、食欲亢进，消瘦。，消瘦。精神、神精神、神经：性情急躁，：性情急躁，易激易激动，失眠，两手，失眠，两手 颤动。心心血血管管：心心悸悸，脉脉快快（常常次次/分分休休息息睡睡眠眠仍仍 快快为特特点），脉点），脉压大，心大，心输出量增加大于需要量。出量增加大于需要量。内分泌：紊乱（女性月内分泌：紊乱（女性月经失失调，男性乳房，男性乳房发育）育）甲状腺甲状腺肿大，突眼征。大，突眼征。17.特殊特殊检查检查：(1)BMR升高：升高：应在完全安静、空腹在完全安静、空腹时进行，正常行，正常 10。2030为轻度甲亢；度甲亢；3060中度甲亢；中度甲亢；60以上以上为重度甲亢。重度甲亢。计算公式：算公式：BMR（脉率脉（脉率脉压）111。(2)131I测定：定：正常甲状腺在正常甲状腺在24h 以内以内摄取碘取碘为人体人体总量的量的3040；如果在如果在2小小时25；或在；或在24小小时50，且，且131I高峰提前高峰提前（6小小时吸碘率大于吸碘率大于24小小时吸碘率，即吸碘率，即50），表示有甲亢。），表示有甲亢。(3)血清血清T3和和T4含量的含量的测定：定：甲亢甲亢时，血清，血清T3可高于正常可高于正常4倍左右，而倍左右，而T4仅为正常的正常的2倍半，倍半，因此，因此，T3测定定对甲亢的甲亢的诊断具有断具有较高的敏感性。高的敏感性。18.外科治外科治疗疗：手手术指征指征1.继发性甲亢或高功能腺瘤。性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上的原中度以上的原发性甲亢。性甲亢。3.腺体腺体较大，伴有大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺迫症状，或胸骨后甲状腺肿等等类型甲亢型甲亢。4.抗甲状腺抗甲状腺药物或物或131I治治疗后复后复发者或者或坚持持长期用期用药有困有困难者。者。手手术术禁忌症禁忌症 青少年青少年；症状症状较轻者；者；老年人或有老年人或有严重器重器质性病性病变不能耐受手不能耐受手术者。者。19.术术前准前准备备：1.一般准一般准备：（：（1）病人思想工作）病人思想工作;（2）镇静静剂;（3）心率快者用心得安）心率快者用心得安;心衰者用洋地黄。心衰者用洋地黄。2.术前前检查：除全面的体格除全面的体格检查和必要的化和必要的化验检查外，外，应包括：（包括：（1）颈部透部透视或或摄片片;（2）详细检查心心脏;（3）喉）喉镜检查；（4）测定基定基础代代谢率率；（5）钙、磷、磷测定。定。3.药物准物准备：（1）单纯用用 I剂；（2）抗甲状腺抗甲状腺药物十物十 I剂；（3）普）普萘洛洛尔：单用或普用或普萘洛洛尔十十 I剂。20.先先用用硫硫氧氧嘧啶类药物物：通通过甲甲状状腺腺素素的的合合成成，并并抑抑制制体体内内淋淋巴巴细胞胞产生生自自身身抗抗体体从从而而控控制制因因甲甲状状腺腺素素升升高高引引起起的的甲甲亢亢症症状状，待甲亢症状基本控制后停用，改服周碘再手待甲亢症状基本控制后停用，改服周碘再手术。(2)开始服碘：周甲亢症状控制后手开始服碘：周甲亢症状控制后手术。碘准碘准备的原理：的原理：碘碘剂抑抑制制蛋蛋白白水水解解酶，减减少少甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白的的分分解解，即即抑抑制制甲状腺素的甲状腺素的释放，放，纠正正术前状况，防止前状况，防止术后甲状腺素大量后甲状腺素大量释放。放。通通过反反馈调节使使分分泌泌减减少少，甲甲状状腺腺血血流流减减少少，甲甲状状腺腺滤泡退化，腺体泡退化，腺体缩小小变硬，减少硬，减少术中出血。中出血。21.碘准碘准备的方法：复方碘化的方法：复方碘化钾（卢戈氏液）戈氏液）滴分，次日滴分，次日 始，每日加一滴次，滴始，每日加一滴次，滴维持。持。滴次滴次 次日次日 维持。持。(3)普普萘洛洛尔准准备：用用于于碘碘准准备不不佳佳或或不不适适，并并用用硫硫氧氧嘧啶类药物物不不能能耐耐受受或或无无效效者者以以及及紧急急手手术的的病病人人。其其半半衰衰期期不不足足8小小时，术前前2小小时及及术后后8小小时内内应给药。原原理理：肾上上腺腺素素能能受受体体阻阻滞滞剂，选择性性地地阻阻断断各各种种靶靶器器官官组织的的受受体体对儿儿茶茶酚酚胺胺的的敏敏感感性性，抑抑制制肾上上腺腺素素的的效效应而而改改善善甲甲亢亢的症状。的症状。特点：特点：术前准前准备时间短，用短，用药后不引起腺体充血。后不引起腺体充血。用法：用法：术前前2060mg6h,4d。术后后d。22.说明：明：、碘碘只只能能抑抑制制甲甲状状腺腺素素的的释放放，而而不不能能抑抑制制其其合合成成，因因此此，一一但但停停服服，贮于于滤泡泡内内的的甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白大大量量分分解解，甲甲状状腺腺素素量量增增加加，加重甲亢。不手加重甲亢。不手术者不用碘。者不用碘。、硫硫氧氧嘧啶药能能使使甲甲状状腺腺充充血血肿大大，术时易易出出血血，因因此此甲甲亢亢控控制后制后应停用并加服碘停用并加服碘剂。、普普萘洛洛尔（心心得得安安）半半衰衰期期不不足足8小小时，术前前2小小时及及术后后8小小时内内应给药。为防止心防止心动过速，速，术前不用阿托品。前不用阿托品。23.控制控制标准：准：情情绪稳定定，睡睡眠眠好好转，体体重重增增加加，脉脉率率稳定定次次分分，基基础代代谢率。率。24.手手术：、麻醉、麻醉选择：颈丛、气管内插管全麻。、气管内插管全麻。、手、手术要点：充分暴露要点：充分暴露 注意保注意保护 适量切除适量切除 严格止血格止血.显露腺体：避免露腺体：避免损伤喉上神喉上神经和喉返神和喉返神经 切除腺体：切除腺体：8090%，保，保护后被膜，避免后被膜，避免损伤甲状旁腺甲状旁腺.止血：止血：创口放置引流口放置引流.术后：后：监护生命体征生命体征防止甲亢危象防止甲亢危象发生生继续服用碘服用碘剂25.术后并后并发症症：术后呼吸困后呼吸困难和窒息：最危急的并和窒息：最危急的并发症，多症，多发生在生在术后后小小时内。内。原因及原因及预防：防：切口内出血：切口内出血：结扎扎线脱落脱落双重双重结扎。腺体切扎。腺体切面出血面出血严密密缝合。合。颈前肌群前肌群交叉型交叉型缝合。合。喉喉头水水肿：手：手术操作操作创伤及气管插管及气管插管轻柔柔操作。操作。气管塌陷：气管塌陷：长期期压迫，气管迫，气管软化化气管气管悬吊。吊。双喉返神双喉返神经损伤：术中中损伤游离甲状腺下极游离甲状腺下极时贴近甲状腺近甲状腺组织。表表现及及处理理：进行行性性呼呼吸吸困困难，烦燥燥，紫紫绀，窒窒息息。立立即即切切开开缝线，清清除除积血血，如如仍仍无无改改善善，立立即即气气管管切切开开。因因此此，术后后床床边常常规备气管切开包。气管切开包。26.声音嘶声音嘶哑：原因原因-喉返神喉返神经损伤：术中：中：切断切断结扎扎永久性；永久性；挫挫夹牵拉拉暂时性性术后后:血血肿压迫迫暂时性；性；疤痕疤痕牵拉拉暂时性性一一侧主干主干损伤内收外展肌均麻痹，声内收外展肌均麻痹，声带中中间位，声位，声门不不闭，声嘶。声嘶。二二侧主干主干损伤呼吸困呼吸困难，窒息。，窒息。一一侧前支前支声嘶。声嘶。二二侧前支前支失音。失音。一一侧后支后支无症状。无症状。二二侧后支后支窒息。窒息。27.常常见损伤部位：部位：、甲状腺腺叶、甲状腺腺叶侧面；面；、甲状腺下极；、甲状腺下极；、入喉、入喉处。预防：防：、处理下极理下极时不不显露及露及结扎下扎下动脉。脉。、楔楔型型切切除除腺腺体体，保保持持后后被被膜膜完完整整（喉喉返返位位于于外外侧被膜后）。被膜后）。、缝合合创面面进针不宜不宜过深。深。、避免、避免过度内翻度内翻牵拉。拉。28.呛咳：咳：原因：喉上神原因：喉上神经喉内支（支配喉粘膜）喉内支（支配喉粘膜）损伤。预防：防：结扎切除上扎切除上动脉脉贴近上极。近上极。手足抽搐：手足抽搐：多多于于术后后天天出出现，周周代代偿消消失失。轻手手足足麻麻木木，重者重者喉、膈肌喉、膈肌痉挛。原原因因：甲甲旁旁腺腺切切除除（2)或或损伤血血运运(多多），致致低低血血钙。多多为暂时性。每次性。每次发作分作分钟或更或更长。预防防：切切除除腺腺体体时保保证腺腺体体背背面面的的完完整整。术后后常常规查标本本（与与脂脂肪肪鉴别），如切除薄片置入胸乳肌。），如切除薄片置入胸乳肌。处置：置：补钙，静脉，静脉发作作时。口服。口服轻者。者。3重者，万重者，万单位，位，肌注。肌注。29.甲状腺危象：甲状腺危象：原原因因：不不明明，可可能能为肾上上腺腺功功能能不不足足。术前前准准备不不足足，甲甲亢亢症症状状未控制，未控制，术中甲状腺素大量中甲状腺素大量释放。放。表表现：发生生于于术后后小小时内内。高高热，脉脉快快（次次/分），分），烦燥燥谵妄妄昏迷，常伴呕吐，水泻。昏迷，常伴呕吐，水泻。处置：、降低甲状腺素水平置：、降低甲状腺素水平立即立即应用碘用碘剂。2、提高、提高应激能力激能力氢化可的松。化可的松。3、镇静静鲁米那。米那。4、缓脉脉心得安。心得安。、降温、降温物理，物理，药物降温。物降温。、补能能吸氧，吸氧，输糖。糖。、抗心衰、抗心衰强心心药物。物。30.四四.甲状腺炎：（熟悉）甲状腺炎：（熟悉）（一）（一）亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎 常常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分染，破坏了部分甲状腺甲状腺滤泡，泡，释出的胶体引起甲状腺出的胶体引起甲状腺组织内的异物内的异物样反反应；在；在组织切片上可切片上可见到白到白细胞浸胞浸润和很多吞有胶体和很多吞有胶体颗粒的巨粒的巨细胞。胞。临床表床表现：甲状腺：甲状腺肿胀、较硬，有硬，有压痛；疼痛常波及至患痛；疼痛常波及至患侧耳、耳、颞枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程约为3个月，个月，愈后甲状腺功能多不减退。愈后甲状腺功能多不减退。诊断：病人在断：病人在12周前有上呼吸道感染史。基周前有上呼吸道感染史。基础代代谢率略增率略增高，但甲状腺高，但甲状腺摄取取131碘量碘量显著降低，著降低，这种种分离分离现象象对诊断有断有参考价参考价值。试用用强的松治的松治疗，甲状腺，甲状腺肿胀很快消退，疼痛很快消退，疼痛缓解。解。治治疗：用：用强的松，每日的松，每日4次，每次次，每次5mg，2周后减量，全程周后减量，全程12个月；同个月；同时加用甲状腺干制加用甲状腺干制剂，效果，效果较好。停好。停药后如果复后如果复发，则予放射治予放射治疗，效果，效果较持久。抗生素无效。持久。抗生素无效。31.（二）慢性淋巴（二）慢性淋巴细细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎 又称又称侨侨本甲状腺本甲状腺肿肿，是一种自体免疫性疾病。，是一种自体免疫性疾病。组织组织学上，腺学上，腺组织组织被大量淋巴被大量淋巴细细胞所浸胞所浸润润，并形成淋巴，并形成淋巴滤滤泡。患者常泡。患者常为为年年龄较龄较大的大的妇妇女。女。临临床表床表现现：甲状腺弥漫性增大，：甲状腺弥漫性增大，对对称，表面平滑，称，表面平滑，质较质较硬。甲状硬。甲状腺功能多减退。腺功能多减退。诊诊断：基断：基础础代代谢谢率降低，甲状腺率降低，甲状腺摄摄取取131碘量减少，有参考价碘量减少，有参考价值值。必要必要时时，可用甲状腺干制，可用甲状腺干制剂进剂进行治行治疗疗性性试验试验，或行穿刺，或行穿刺细细胞学胞学检检查查。多种抗甲状腺抗体阳性。多种抗甲状腺抗体阳性。治治疗疗：一般不宜行手：一般不宜行手术术切除。切除。长长期服用甲状腺干制期服用甲状腺干制剂剂，每日，每日120180mg，常有，常有疗疗效。效。32.五五.甲状腺腺瘤：（熟悉）甲状腺腺瘤：（熟悉）是最常是最常见的甲状腺良性的甲状腺良性肿瘤瘤病理分型：病理分型：1.滤泡状腺瘤：泡状腺瘤：较常常见。2.乳乳头状囊腺瘤：多状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。，有完整的包膜。临临床表床表现现及及诊诊断：断：1.1.多多发发生于生于4040岁岁以下以下妇妇女。女。2.2.颈颈部部圆圆型或型或椭圆椭圆型型结节结节或（或肿块肿块），），单发单发、光滑、有、光滑、有压压痛，随痛，随吞咽上下活吞咽上下活动动。3.3.乳乳头头状囊腺瘤合并囊内出血状囊腺瘤合并囊内出血时时，肿肿瘤体瘤体积积可以在短期内增大，可以在短期内增大，局部出局部出现胀现胀痛。痛。4.BUS4.BUS 33.与与结节结节性甲状腺性甲状腺肿单发结节鉴别肿单发结节鉴别：1.甲状腺腺瘤多甲状腺腺瘤多见于非于非单纯性甲状腺性甲状腺肿流行区。流行区。2.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤经过多年仍保持多年仍保持单发、而、而结节性甲状腺性甲状腺肿结节经过一段一段时间后，多演后，多演变为多个多个结节。3.病理上：腺瘤有完整的包膜，周病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，分界明正常，分界明显；而；而结节性甲状腺性甲状腺肿没有包膜，与周没有包膜，与周围甲状腺甲状腺组织分界不清。分界不清。34.治治疗疗：因因20存在甲亢；存在甲亢；10存在存在恶变，原，原则手手术。1.腺瘤摘除腺瘤摘除术：小的：小的肿瘤瘤 2.患患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）3.切除切除标本行快速冰本行快速冰冻切片切片检查35.六六六六.甲状腺癌：（掌握）甲状腺癌：（掌握）甲状腺癌：（掌握）甲状腺癌：（掌握）临临床表床表现现：、甲状腺、甲状腺肿块及特点。及特点。、侵犯、侵犯压迫表迫表现：声嘶、呼吸、吞咽困：声嘶、呼吸、吞咽困难。Horner综合征合征（压迫迫颈交感神交感神经节）同）同侧瞳孔瞳孔缩小、眼球内陷、上小、眼球内陷、上睑下垂、患下垂、患侧额头无汗等。无汗等。、转移表移表现：淋巴、血行。：淋巴、血行。、髓、髓样癌特殊表癌特殊表现：腹泻、心悸、：腹泻、心悸、脸面潮面潮红、血、血钙降低。降低。36.诊断：断：、临床表床表现。、超、。、超、。、穿刺、穿刺细胞学胞学检查。、与慢甲炎、与慢甲炎鉴别。37.各型甲状腺癌的特点及各型甲状腺癌的特点及处理原理原则：、乳、乳头状腺癌：状腺癌：（1）占。）占。（2）多）多见于年于年轻人（人（岁）。）。（3）低低度度恶性性，生生长缓慢慢，预后后极极好好-积极极手手术。（且且越越年年轻预后后越越好好，年年存存活活率率可可达达以以上上，岁者者可可完完全全治治愈愈）。（4）较早早出出现颈部部淋淋巴巴结转移移。但但很很少少穿穿透透淋淋巴巴结的的被被膜膜而而累累及及周周围组织，且且是是否否有有淋淋巴巴结转移移并并不不影影响响预后后-可可行行功功能能性性颈淋巴淋巴结清清扫或或单个摘除式淋巴个摘除式淋巴结清清扫，对无无转移者可不清移者可不清扫。（5）常）常为多中心病灶多中心病灶-一一侧叶全切，叶全切，对侧大部切。大部切。（6）对依依赖性性强，而，而对甲状腺素治甲状腺素治疗效果好。效果好。38.、滤泡状腺癌：泡状腺癌：（1）约占。占。（2）多）多见于中年人。于中年人。（3）属中度）属中度恶性，性，预后后较好（年生存率好（年生存率为）。（4）发展展较迅速，迅速，1/2就就诊时有有转移（主要移（主要经血行血行转移至肺和骨，移至肺和骨，淋巴淋巴转移少移少见）。）。（5）多）多为单发病灶，多中心少病灶，多中心少见。（6）对依依赖性性较差，不适于甲状腺素治差，不适于甲状腺素治疗。（7）有一定吸碘功能，）有一定吸碘功能，扫描可呈描可呈热结节。早期手早期手术原原则同乳同乳头状腺癌。状腺癌。对已有已有转移者，多有移者，多有远处转移，移，应切除全甲后行放射碘治切除全甲后行放射碘治疗，如效果不好，行足量甲状腺干制，如效果不好，行足量甲状腺干制剂治治疗。39.、未分化癌：、未分化癌：（1）约占。占。（2）多）多见于老年人。于老年人。（3）高高度度恶性性，发展展迅迅速速。（早早期期即即有有周周围侵侵犯犯，局局部部淋淋巴巴结转移移和和血血行行转移移至至肺肺和和骨骨等等处。年年生生存存率率仅11.5，多多数数病病例例在半年内死亡）。一般不手在半年内死亡）。一般不手术。可做外照射。可做外照射。40.、髓、髓样癌：癌：（1）少）少见，仅占左右。占左右。（2）常有家族史及伴内分泌瘤。）常有家族史及伴内分泌瘤。（3）属中度）属中度恶性，可性，可较早出早出现淋巴淋巴结转移及血行移及血行转移。可行甲移。可行甲状腺全叶切除及状腺全叶切除及颈部淋巴部淋巴结清清扫。（4）发生于生于滤泡旁泡旁细胞（胞（细胞），分泌大量降胞），分泌大量降钙素素、组织胺、胺、羟色胺。腹泻、心悸、色胺。腹泻、心悸、脸面潮面潮红、血、血钙降低。降低。41.治治疗：1.外科手外科手术治治疗;2.内分泌治内分泌治疗;3.放射性核素治放射性核素治疗;4.放射外照射治放射外照射治疗;42.七七.甲状腺甲状腺结节结节的的诊诊断及断及处处理原理原则则：甲状腺甲状腺结节结节可以由可以由结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，所引起，判断判断肿块肿块是良是良恶恶性，性，选择选择手手术术方法是重要的。方法是重要的。诊诊断：断：（一）病史：（一）病史：1.1.儿童期甲状腺儿童期甲状腺结节结节5050是是恶恶性；性；2.2.男性，特男性，特别别是年老人的是年老人的单发结节单发结节也多也多为恶为恶性；性；3.3.过过去甲状腺正常，突然去甲状腺正常，突然发现结节发现结节，且短期内瘤体增，且短期内瘤体增长长迅速，迅速，恶恶性可能性大。性可能性大。43.(二）体二）体检检:1.多个多个结节多多为良性病良性病变，单个孤立个孤立结节虑为甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤或癌。或癌。2.腺瘤表面平滑、腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、度大；腺癌表面不平、质硬，吞咽硬，吞咽时活活动度小，度小，往往有同往往有同侧的淋巴的淋巴结转移。移。44.（三）（三）扫扫描（描（131131I I或或99M99M锝锝）：）：1.甲状腺癌均甲状腺癌均为冷冷结节，边缘较模糊。模糊。2.甲状腺囊内出血亦可甲状腺囊内出血亦可为冷冷结节，但，但边缘清楚。清楚。3.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤为温温结节、凉、凉结节或冷或冷结节，边缘可清楚、亦可清楚、亦可模糊。可模糊。4.热结节为高功能腺瘤，一般不会高功能腺瘤，一般不会恶变；若；若发现冷冷结节不能不能确定，确定，继续查以下三个方面：以下三个方面：扫描的描的边缘是否整是否整齐；恶性性边缘不整不整齐；75硒：硒：结节中中75硒含量高于正常多硒含量高于正常多为冷冷结节；温度描温度描计法：法：结节中出中出现温点温点则为恶性；出性；出现冷冷结节则为良性。良性。45.（四）其它：（四）其它：穿刺细胞学检查（A.B.C）甲状腺活切；超声波；CT；动脉造影；经皮甲状腺淋巴造影（TLG）46.结节结节的的处处理原理原则则：多多发结节发结节：一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行 一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发 甲亢、癌变，仍以手术为妥。单发结节单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手 术切除；冷结节多需手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈 淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待。47.手手术时术时发现单个囊性结节，可作单纯囊肿切除；实质性结节应 连同包膜和周围1cm宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；颈部淋巴结依据有 无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗。若第一次手若第一次手术为术为良性病良性病变变，只作了，只作了结节结节切除或患切除或患侧侧次全，病理次全，病理报报告告为为癌，癌，应应追加根治性手追加根治性手术术，即，即实实行患者患行患者患侧侧的全部切除以的全部切除以及及对侧对侧腺体的大部切除。腺体的大部切除。48.八八.原原发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进：（了解）：（了解）解剖生理特点：位于甲状腺左右叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，外观黄色、红或棕色 上甲状旁腺：多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉 上方1cm处为中心、直径2cm的圆形区域内（约占80%）。下甲状旁腺：60%位于甲状腺下、后、侧方。49.分泌甲状旁腺素（PTH)，靶器官：骨、肾。调节体内钙的代谢，维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞作用。甲旁亢时出现高血钙、高尿钙和低血磷。与血钙离子浓度之间存在反馈关系。50.临床表现：包括无症状型及症状型：无症状型：仅有骨质疏松。症状型：I型：（骨型）最为多见，以骨病为主，骨痛，易发生骨折，骨膜下骨质吸收，最常见（中指桡侧或锁骨外1/3处）；II型：（肾型）以肾结石为主。III型：骨骼改变及尿路结石。其他症状：消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。51.诊断：实验室检查：血钙测定：正常值2.1-2.5mmol/l 甲旁亢30mmol/l；血磷值0.65-0.97mmol/l;PTH升高；尿中环腺苷酸(cAMP)排出量明显增高。BUS，核素扫描，CT检查等52.治疗：手术切除：术中B超定位甲状旁腺腺瘤：手术切除；甲状旁腺增生：切除3 1/2枚腺体保留1/2枚腺体；全切除后甲状旁腺自体移植。术后24-48小时内血清钙明显下降，出现面部、口周或肢端发麻，严重者手足抽搐。葡萄糖酸钙静脉注射，一般术后3-4天恢复正常。53.九.颈部肿块种类及诊断：（一）肿瘤：原发性：良性：甲状腺腺瘤、舌下囊肿、血管瘤 恶性：甲状腺癌、恶性淋巴瘤（霍杰金、非霍杰金氏 淋巴瘤）转移性：继发于口腔、鼻咽部、甲状腺、乳腺、肺、纵隔、胃 肠、胰腺的恶性肿瘤。54.（二）炎症：急性、慢性淋巴结炎 淋巴结结核 涎腺炎 软组织化脓性感染55.（三）先天性畸形：甲状舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿56.诊断：病史：年龄、初发部位、发展速度、全身症状。体格检查：肿块检查：望、触、听 头颈部其他器官：原发灶；气管、食管、神经受压 全身检查：化验和辅助检查：血象、胸片、CT、超声等病理检查:穿刺细胞学检查、活检组织学检查57.4/16/202458.