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乳腺疾病乳腺解剖及生理乳腺解剖及生理 乳腺腺叶小叶 腺泡 小乳管组成 Copor韧带：腺叶、小叶和腺泡间结缔组织间隔。腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连筋膜浅层，下连浅筋膜深层。乳房淋巴输出途径（1）胸大肌外缘淋巴管腋LN锁骨下LN（2）乳房内侧的淋巴管肋间淋巴管胸骨旁 LN（3）两侧乳房间皮下淋巴管从一侧流至另一侧（4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧 带通向肝腋LN分组（1）腋下组：胸小肌外侧（乳腺外侧组、中央 组、腋静脉LN、胸大小肌间LN）（2）腋中组：胸小肌深面（3）腋外组：胸小肌内侧 乳房检查乳房检查 视诊：乳头 乳晕 皮肤 大小凹陷 红肿 桔皮样变 触诊；顺序 肿块 腋LN 辅助检查；（X线、B超、红外线）病理检查：细针吸、粗针吸、切检 乳头溢 ：乳管镜、涂片、刮片、印片 MRI、CT、PET-CT等 多乳头、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形 胚胎期自腋窝至腹股沟连线，6-8对乳房始基，出生时退化，退化或退化不全副乳，一般不需处理，但有肿瘤发生时需处理 急性乳腺炎急性乳腺炎 病 因：（1）乳汁淤积 （2）细菌入侵 表 现：红、肿、热、痛、寒战、发烧、肿块 WBC 治疗：抗感染，排空乳汁 （1）抗生素治疗 药物选择 （2）切开引流 切口 （3）退乳、口服溴隐亭 热敷 排乳 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 病 因：（1）雌孕H比例失调 增生过度 （2）性H受体质量异常，敏感性差异 表 现：（1）疼痛 （2）肿块 （3）局限性增厚 （4）乳头溢流 诊 断：病史 X线 Bus 表现 治 疗：（1）中药调理疏肝理气 （2）怀疑恶变者 应切检 乳房肿瘤乳房肿瘤 纤维瘤：病因，表现，治疗 乳管内乳头状瘤:乳头溢流(血性或浅黄 色、小肿块、手术治疗 为主)乳房肉瘤：间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉 瘤、淋巴肉瘤、叶状囊肉瘤 病病 因不清，相关因素如下：因不清，相关因素如下：（1 1）雌）雌H H 对乳癌有直接关系对乳癌有直接关系（2 2）月经初潮早，绝经年龄晚）月经初潮早，绝经年龄晚（3 3）不孕或晚育）不孕或晚育（4 4）家庭史）家庭史（5 5）良性病变）良性病变（6 6）营养、肥胖、脂肪可延长）营养、肥胖、脂肪可延长H H 对上皮细胞的刺激对上皮细胞的刺激乳腺癌乳腺癌 病理类型（1）非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌、乳头 湿疹样乳腺癌（2）早期浸润性癌：早期导管癌、早期小叶癌（3）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管 癌、腺样囊性癌、粘性腺癌、大汗腺样癌（4）浸润非特殊癌：浸润小叶癌、浸润导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌（5）其他罕见癌 途转移径 局部：沿导管、筋膜Cooper韧带和皮肤淋巴转移血行转移临床表现 肿块、乳头凹陷、桔皮样变、破溃、腋LN肿大 转移至其他器官时症状、肝、肺、骨 炎性乳癌 湿疹样乳癌诊断 肿块、淋巴结X线 Bus、CT 及MRI、PET-CT 注意隐匿性乳癌诊断鉴别诊断 纤维腺瘤 乳腺囊性增生瘤 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核乳腺癌分期（乳腺癌分期（TNM分期法）分期法）T0 原发肿瘤未查出TIS原位癌T12cmT22cm,5cmT35cmT4任何侵及皮肤或胸壁NO LN（-）N1 LN（）LN（+）未融合N2 CN融合并与局部粘连N3 有同侧胸骨旁 LN转移 锁骨上LN（+）M0 无远处转移M1 有远处转移 分期 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 II期 T0-1 N1 M0 T2N0-1 M0 T3N0M0 III期 T0-2 N2M0 T3N1-2M0 T4任何NM0 任何 TN3M IV期 包括M1 的任何TN 治疗 手术治疗 （1）乳癌根治术 （2）乳癌扩大根治术 （3）乳腺癌改良根治术 （4）全乳房切除术 化疗 指征（1）浸润性癌 LN(+)（2）LN（-）T1cm（3）高危者 T2cm ER(-)PR(-)S 期比率高 Her-2/neu(+)方案：CMF CEF 内分泌治疗内分泌治疗 三苯氧胺：作用机理 芳香化酶抑制剂 放疗及生物治疗 放疗指征：（1）LN+3 （2）T 5cm （3）内乳区有争议 （4）保乳手术后 生物治疗：曲妥珠单抗甲状腺疾病 解剖生理甲状腺的部位：甲状腺骨下方，气管两旁组 成：左右两极及峡部，并由两层被膜 包绕甲状腺血运：A：上下 V：上、中、下 上中颈内V 下无名 静脉甲状腺的主要功能：合成 贮存 分泌甲状腺素单纯甲状腺肿 病因：（1）饮水及食物中含碘不足 地方性甲状腺肿：原料缺乏（2）生理性甲状腺肿 需要量增加 青春期 妊娠 绝经期（3）甲状腺素合成和分泌障碍，萝卜，白菜，抗P2状腺药物临床表现（1）肿大甲状腺及结节压迫症状：喉返神经、气管、食道（2）有些继发甲亢或恶变（3）局部结节（多发或单发）（4）胸骨后甲状腺肿诊断（1）病因及触诊（2）检查显像（131I或99mTc）（3）BUS检查（4）X线：发现胸骨甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄（5）细针穿刺 细胞学检查治疗 生理性甲状腺肿：食物含碘丰富食物 20岁以下：服用小剂量甲状腺20-60mg，20次/日，3-6月 手术切除：压迫症状，胸骨后，巨大甲状 腺影响生活及工作者 结节肿并甲亢 结节恶变者甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 病 因：病毒感染后引起腺滤泡破坏，液体外溢 引起甲状腺物反应，炎浸润。临床表现：甲状腺肿胀，硬，吞咽困难，疼痛，发 热，血沉块 诊 断：上感病史，基础代谢率高，摄碘率低，激素治疗有效。治 疗：激素治疗+甲状腺素片 慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺肿 病因：（1）自身免疫性疾病，甲状腺被大量，纤 维细胞浸润（2）血流体多种抗体存在，抗微粒体，抗球 蛋白抗体抗甲状腺细胞表面抗体临床表现 无痛、弥漫肿大 质硬、压迫症状、甲功减退 诊断 甲状腺肿大 基础代谢率低 多种抗甲状腺抗体 穿刺活检治疗 甲状腺素片，长期服用压迫症状，减轻或手术排外恶变甲状腺瘤表现：颈部肿物，多单发，表面，活动度，缓慢生长 囊内出血，迅速增大，胀痛 鉴别：单与多，包膜与 膜治疗：手术切除（甲亢和恶变可能）甲状腺癌甲状腺癌病理分型：1、乳头状癌，恶性低，多中心型，易累及双侧，颈LN转移早，预后好。2、滤泡状腺癌：中度恶性，易血行转移，较少 LN侵犯，预后较乳头状癌差。3、未分化癌：发展迅速，易淋巴转移，局部侵 犯，血行转移，预后较差。4、髓样癌：滤泡旁降钙素分泌细胞，淋巴及血 行转移，预后不如乳头状癌。临床表现：肿块、硬、固定、不光滑、不清 压迫症状 转移症状：血行，淋巴诊 断：肿块，压迫症状短期内迅速增大者临床分期：分期 44岁以下 45岁以上 期 任何TNM0 T1N0M0 期 任何TNM0 T2N0M0 T3N0M0 期 T4N0M1 任何TN1M0 期 任何TNM1治 疗手术治疗：甲状腺本身的手术及颈淋巴结清扫 （1）腺叶次全切：良性或孤立的乳头状微小癌 （2）腺叶加峡部切除：T1.5cm，并局限于一侧 （3）近腺叶全切：较广泛的乳头状癌并LN转移 （4）腺叶全节：适应于高度侵袭性乳头状，滤泡状癌，多灶，两侧LN肿大，侵及周围及远处。内分泌治疗 甲状腺作甲状腺次针或全切，终身服用 甲状腺素片放射性核素治疗：对乳炎状腺癌，滤泡状腺癌，用B1碘适 合于45岁以上病人多发灶，局部侵袭性 肿瘤及存在远处转移者。放射性外照射：治疗未分化甲状腺癌甲状腺结节的诊断和处理原则诊断：病史 体格检查 血清学检查 核素扫描 BUS 针吸治疗：针吸 +或可疑手术 -核素扫描冷结节服用甲状腺素片 3月增大手术 不变或变小甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲亢：各种原因引起甲状腺异常增多而引 起代谢亢进为特征的疾病总称。分类：原发，继发，高功能腺癌病因：不清，可能为自身免疫系统疾病诊断症状：甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，两弓颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿，体重减轻，悸，脉块有力。脉压增大，内分泌紊乱，天力易疲劳，肢体肌渴萎缩。特殊检查方法（1）基础代谢率测定：（脉搏+脉压）-111（2）血清T3、T4含量测定（3）血清T3T4含量测定外科治疗外科治疗手术指征：（1）继发性或高功能脉瘤（2）中度以上原发甲亢（3）腺体较大伴压迫或胸骨甲状腺肿（4）抗甲状腺药或 I治疗后复发，或长期用药有困难者。禁忌症（1）青少年（2）症状较轻者（3）老年有器质性疾病不能 手术者术前准备（1）一般准备：紧张或失眠者，镇静剂或安眠药安定 心率过快者：利血平或心得安10mg Tid 心率衰竭者：洋地黄 （2）术前检查：颈部透视或摄片气管移位 心电图、心彩超 声音功能 测定基础代谢率，选择时机手术（3）药物准备：硫尿类2周后改服碘剂 开始碘剂，2-3周后症状控制后手术手术和手术后注意事项1、麻醉 多全麻2、手术轻柔、细致、认真止血、注意甲状腺及喉咙神经（1）暴露腺体（2）切除腺体数量 3-4g（3）严格止血（4）生命体征观察，预防甲亢危险手术倂发症（1）术后呼吸困难和窒息，出敌国，喉头水 肿，气管塌陷（2）喉返神经损伤，嘶哑（3）吼上神经损伤，呛咳（4）手足抽搐，甲状腺损伤或缺血，血气浓度 下降（5）甲状腺危象：高热、脉快、神经、循环、消化系统功能紊乱，昏迷，虚脱，休克，甚至死亡，甲状腺素过量释放引起暴发性 肾上腺素能兴奋现象。甲亢危象处理甲亢危象处理（1）肾上腺素阻滞剂：利血平，心得安，降低 周围组织对肾上腺素的反应。（2）碘剂：口服碘化钾或静脉上滴，降低甲状 腺素水平。（3）氢化可的松，拮抗甲状腺素反应。（4）镇静：（5）降温：使体温保持37（6）补充能量（7）心衰者用洋地黄。