神经肌肉接头疾病.ppt

神神经肌肉接肌肉接头疾病疾病 Diseases of Neuromuscular Junction1-教学内容教学内容（一）了解神（一）了解神经-肌肉接肌肉接头的解剖和的解剖和传递特点、特点、重症肌无力的病因及重症肌无力的病因及发病机制、病机制、临床分型。床分型。（二）掌握重症肌无力的概念、（二）掌握重症肌无力的概念、临床表床表现、治、治疗。（三）重点掌握重症肌无力危象概念、（三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、型、临床表床表现、鉴别诊断和断和抢救原救原则。（四）了解重症肌无力与（四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合合征的征的鉴别要点。要点。2-第一第一节 概述概述 定定义 神神经-肌肉接肌肉接头（NMJNMJ）疾病是指一）疾病是指一组NMJNMJ处传递功能障碍疾病。功能障碍疾病。神神经-肌肉接肌肉接头（突触）（突触）运运动神神经末梢的突触膜与支配的肌末梢的突触膜与支配的肌纤维接近，接近，但并不相但并不相连，此称神，此称神经肌肉接肌肉接头，也称突触。，也称突触。3-突触的突触的结构构 F突触前膜突触前膜F突触突触间隙隙F突触后膜突触后膜4-突触的突触的传递过程程电冲冲动突触前膜突触前膜钙离子内流离子内流囊泡囊泡释放放Ach突触突触间隙隙与与AchR结合合终板板电位位肌肉收肌肉收缩5-发病机制病机制-1 -突触突触传递的任一的任一环节障碍均可障碍均可产生生NMJNMJ疾病疾病F重症肌无力重症肌无力 AchRAchR受受损减少减少F有机磷中毒有机磷中毒 胆碱胆碱酯酶活力受活力受抑制，抑制，Ach Ach 作用作用过度延度延长，产生去极生去极化化传递障碍障碍6-发病机制病机制-2 -突触突触传递的任一的任一环节障碍均可障碍均可产生生NMJNMJ疾病疾病FLambert-Eaton综合合征和氨基征和氨基甙类药物物ACh合成和合成和释放减少放减少F肉毒杆菌中毒和高肉毒杆菌中毒和高镁血血症症阻碍阻碍钙离子离子进入神入神经末梢末梢F美洲箭毒素美洲箭毒素与与AchR结合，阻断了合，阻断了Ach与与AchR结合合7-本本组疾病的特征表疾病的特征表现 波波动性肌无力和易疲性肌无力和易疲劳，活，活动后可明后可明显加重加重 ，临床体征和特殊床体征和特殊电生理生理检查可可证实。8-第二第二节 重症肌无力重症肌无力 Myasthenia Gravis 9-定定义 乙乙酰胆碱受体抗体（胆碱受体抗体（AChR-Ab）介）介导的、的、细胞免疫依胞免疫依赖的及的及补体参与的一种神体参与的一种神经肌肉肌肉接接头（NMJ）处传递障碍的障碍的自身免疫性疾病自身免疫性疾病。病病变主要累及：主要累及：NMJ突触后膜上乙突触后膜上乙酰胆碱受体胆碱受体（AchR）10-病因及病因及发病机制病机制胸腺胸腺病毒病毒遗传原始抗原（肌原始抗原（肌样细胞的胞的AchRAchR)胸腺素胸腺素a a辅助助T T细胞胞抑制抑制T T细胞胞B B细胞活性增胞活性增强交叉反交叉反应AchRAchR抗体抗体破坏破坏AchRC3溶解溶解C C9 9数目减少数目减少功能减低功能减低肌无力肌无力胸腺外合成胸腺外合成11-病病 理理 胸腺胸腺 80%胸腺不退化，腺体淋巴胸腺不退化，腺体淋巴细胞增殖胞增殖 15%淋巴上皮淋巴上皮细胞型胸腺瘤胞型胸腺瘤突触后膜突触后膜 皱褶褶丧失或减少失或减少 间隙加隙加宽 残余残余皱褶中可褶中可检出抗体和免疫复合物出抗体和免疫复合物12-流行病学流行病学资料料*发病率：病率：82010万万*患病率：患病率：5010万，南方万，南方发病率病率较高。高。*任何年任何年龄均可均可发病：病：40岁，男，男女女123；40岁，男女，且多伴胸腺瘤。，男女，且多伴胸腺瘤。13-临床表床表现-1 起病方式：起病方式：隐袭诱因或因或诱发加加剧因素：因素：感染感染 月月经 过度疲度疲劳 分娩分娩 某些某些药物物 14-对神神经-肌肉肌肉传递阻滞阻滞药物物*抗生素抗生素-氨基氨基甙类抗生素、抗生素、四四环素素*心血管心血管药物物-利多卡因、奎尼丁利多卡因、奎尼丁、普普鲁卡因卡因酰胺胺、心得安、美多心安、心得安、美多心安*抗精神病抗精神病药-氯丙丙嗪、氯硝安定、安定硝安定、安定 、锂*抗抗痫药-苯妥英苯妥英钠、乙琥胺、乙琥胺*麻醉麻醉药-吗啡、啡、氯仿、箭毒、乙仿、箭毒、乙醚*其他其他-青霉胺青霉胺 、氯喹15-临床表床表现-2临床特征：床特征：部分或全身骨骼肌部分或全身骨骼肌病病态疲疲劳，呈波，呈波动性性:常具有活常具有活动后加重、休息后减后加重、休息后减轻和和晨晨轻暮重暮重等特点。等特点。平滑肌、膀胱括平滑肌、膀胱括约肌不受肌不受累！累！16-临床表床表现-3受累肌肉具体表受累肌肉具体表现 眼外肌眼外肌 面面 肌肌 咀嚼肌咀嚼肌 延髓肌延髓肌 颈 肌肌 四四 肢肢 呼吸肌呼吸肌肌无力程度随活肌无力程度随活动而而变化化不符合某一神不符合某一神经或神或神经根支配区根支配区17-临床表床表现-4肌肉受累的次序肌肉受累的次序眼外肌眼外肌头面部面部肌肉肌肉咀嚼肌咀嚼肌颈肌肌四肢近端四肢近端肌肌远端肌端肌及全身及全身18-临床表床表现-5r危象危象 患者急患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌生延髓支配肌肉和呼吸肌严重重无力，以致不能无力，以致不能维持持换气功能气功能为危象。危象。是是MG死亡的常死亡的常见原因原因 诱因：因：肺部感染肺部感染 手手术 情情绪波波动 系系统性疾病性疾病19-危象分危象分类1.肌无力危象肌无力危象抗胆碱抗胆碱酯酶药量不足所致量不足所致2.胆碱能危象胆碱能危象抗胆碱抗胆碱酯酶药过量所致量所致3.反拗危象反拗危象抗胆碱抗胆碱酯酶药不敏感所致不敏感所致20-临床表床表现-6合并病合并病*胸腺异常胸腺异常 增生增生（80%）胸腺瘤胸腺瘤（15%）*甲亢甲亢*SLE*类风湿性关湿性关节炎炎*恶性性贫血血*天疱天疱疮21-临床分型床分型-1.成年型（成年型（Osserman分型）分型）型：眼肌型型：眼肌型（15%-20%15%-20%）：）：仅眼肌受累眼肌受累AA：轻度全身型度全身型（30%30%）：能自理，）：能自理，进展慢，无危象，展慢，无危象，对药物敏感物敏感 。BB：中度全身型：中度全身型（25%25%）：骨骼肌和球肌）：骨骼肌和球肌严重受累，重受累，无危象，无危象，药物敏感性欠佳。物敏感性欠佳。型：急性重症型型：急性重症型（15%15%）：症状重、）：症状重、进展快，数周或展快，数周或数月内达高峰，危象，胸腺瘤高数月内达高峰，危象，胸腺瘤高发死亡率高。，死亡率高。型：型：迟发重症型重症型（10%10%）：症状同）：症状同型，由型，由I I、II II型型经2 2年以上的年以上的进展逐展逐渐发展而来。展而来。型：肌萎型：肌萎缩型：型：少数肌无力伴肌萎少数肌无力伴肌萎缩22-临床分型床分型-2.儿童型儿童型约占我国占我国MG患者的患者的10%，大多数，大多数仅限于眼外肌麻限于眼外肌麻痹，双眼痹，双眼睑下垂可交替出下垂可交替出现呈拉呈拉锯状。状。约1/4病病例可自然例可自然缓解，解，仅少数病例累及全身骨骼肌。少数病例累及全身骨骼肌。1.新生儿新生儿MG：约有有10%的的MG孕孕妇可将可将AChR抗体抗体IgG经胎胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声胎儿，患儿出生后即哭声 低、吸吮无力、肌低、吸吮无力、肌张力低、力低、动作减少。作减少。2.先天性先天性MG：出生后短期内出：出生后短期内出现持持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。眼外肌麻痹，常有阳性家族史。23-临床分型床分型-3.少年型少年型 多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。24-实验室室检查-11.1.血、尿、血、尿、CSFCSF正常正常2.2.胸部胸部CTCT可可发现胸腺增生或瘤胸腺增生或瘤3.3.电生理：生理：重复重复电刺激刺激：呈衰减反：呈衰减反应纤维肌肌电图：颤抖（抖（jitterjitter）增）增宽和和/或或阻滞阻滞-间隔隔时间延延长25实验室室检查-24.4.AChR-AbAChR-Ab检测 阳性率阳性率为85859090。但抗体滴度与但抗体滴度与临床症状不一致。床症状不一致。5.5.其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。26-一、确定是否重症肌无力一、确定是否重症肌无力 二、有无重症肌无力的合并症二、有无重症肌无力的合并症 三、与其他肌无力三、与其他肌无力现象象鉴别诊断与断与鉴别诊断断27-确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力1.侵犯骨骼肌、症状波侵犯骨骼肌、症状波动性、性、晨晨轻暮重暮重 特点特点2.2.疲疲劳试验（JollyJolly试验）3.3.抗胆碱抗胆碱酯酶药物物试验 （1）新斯的明新斯的明试验(见下下图)（2）腾喜喜龙试验4.4.电生理生理检查5.5.AchR AchR抗体抗体浓度度测定定28-重症肌无力-用新斯的明之前29-重症肌无力-用新斯的明之后30-31-有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症胸腺胸腺肿瘤瘤甲状腺机能亢甲状腺机能亢进SLE类风湿性关湿性关节炎炎恶性性贫血血 天疱天疱疮 32-与其他肌无力与其他肌无力现象象鉴别肉毒杆菌中毒、有机磷肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬中毒、蛇咬伤其他原因引起的眼肌麻痹：其他原因引起的眼肌麻痹：动眼神眼神经麻痹麻痹伴有口咽、肢体肌无力的疾病：伴有口咽、肢体肌无力的疾病：进行性肌行性肌营养不良症养不良症肌萎肌萎缩侧索硬化症索硬化症甲亢性肌无力甲亢性肌无力Lambert-Eaton综合征合征33-MGMG Lambert-EatonLambert-Eaton 病病变性性质及部位及部位患者性患者性别伴伴发疾病疾病临床特点床特点自自身身免免疫疫病病，突突触触后后膜膜AChRAChR病病变导致致NMJNMJ传递障障碍碍女性居多女性居多其他自身免疫疾病其他自身免疫疾病眼眼外外肌肌、延延髓髓肌肌受受累累，全全身身性性骨骨胳胳肌肌波波动性性肌肌无无力力，活活动后后加加重重、休休息后减息后减轻，晨，晨轻暮重暮重自自身身免免疫疫病病，累累及及胆胆碱碱能能突突触触前前膜膜电压依依赖性性钙通道通道男性居多男性居多癌症，如肺癌癌症，如肺癌四四肢肢肌肌无无力力为主主，下下肢肢症症状状重重，脑神神经支支配配肌肌不受累或不受累或轻GM与与Lambert-Eaton综合征合征鉴别表表34-MGMG Lambert-EatonLambert-Eaton 疲疲劳试验新斯的明新斯的明试验低低频、高高频重重复复电刺激刺激血清血清AChR-AbAChR-Ab水平水平 （）（）（）（）波波幅幅均均降降低低，低低频更更明明显增高增高短短暂用用力力后后肌肌力力增增强、持持续收收缩后后又又呈呈病病态疲疲劳是是特特征征性表性表现可可呈呈（），但但不不明明显低低频使使波波幅幅降降低低，高高频可使波幅增高可使波幅增高不增高不增高35-治治 疗 -1避免不利因素避免不利因素 1.避免避免劳累累 精神精神创伤 感染感染 2.忌用忌用对神神经肌肉肌肉传递阻滞阻滞药物物36-治治 疗 -2抗胆碱抗胆碱酯酶药 药理：理：可逆性抑制胆碱可逆性抑制胆碱酯酶，增加，增加NMJNMJ处释AChACh作用的作用的时间，使，使递质和受体和受体间作用作用的次数增加，改善肌力的次数增加，改善肌力 指征：指征：各型患者各型患者 常用：常用：溴吡斯的明溴吡斯的明 新斯的明新斯的明37-抗胆碱抗胆碱酯酶药副作用副作用1.1.毒蕈碱毒蕈碱样作用作用 腹痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、流涎、支气心、呕吐、腹泻、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等小和出汗等 阿托品阿托品可可对抗抗2.2.烟碱烟碱样作用作用 肌束肌束颤动等等38-治治 疗 -3激素（皮激素（皮质类固醇）固醇）指征：指征：无无严重感染、消化性重感染、消化性溃疡、高血、高血压和糖和糖尿病等激素禁忌的各型患者尿病等激素禁忌的各型患者 给药方法：方法：1.1.大大剂量量泼尼松尼松递减隔日减隔日疗法法 2.2.大大剂量甲量甲强龙冲冲击疗法法 适用于大适用于大剂量隔日量隔日疗法不能法不能缓解或反复解或反复发生生危象的病例危象的病例39-应用激素注意事用激素注意事项1.1.起效后抗胆碱起效后抗胆碱酯酶药可可渐减量，甚至停用减量，甚至停用2.2.大大剂量量约8080患者在治患者在治疗中出中出现症状加重，多症状加重，多发生在治生在治疗后后2 2周内，甚至危象周内，甚至危象3.3.注意保注意保护胃粘膜、胃粘膜、补钾、补钙等等40-治治 疗 -4免疫抑制免疫抑制剂 激素治激素治疗半年内无改善，可用。半年内无改善，可用。常用：硫常用：硫唑嘌呤呤 环磷磷酰胺胺血血浆置置换 1-31-3次次/周周 短期迅速去除短期迅速去除AChR-AbAChR-Ab 并并发症多，症多，费用昂用昂贵 用于：用于：难治、重症、危象的治、重症、危象的抢救救 胸腺切除的胸腺切除的术前前处理理41-治治 疗-5免疫球蛋白免疫球蛋白 用于各种危象用于各种危象 0.4g/(kg0.4g/(kgd),d),连用用3-53-5天天胸腺切除胸腺切除 适合全身型者适合全身型者 儿童及大于儿童及大于6565岁者个体化者个体化 疗效常在数月或数年后效常在数月或数年后显现，非，非应急治急治疗42-一、一、鉴别危象的危象的类型型 二、二、特特 殊殊 处 理理 三、配三、配 合合 其其 它它 措措 施施危象的危象的处理理43-三种肌无力危象的三种肌无力危象的鉴别u 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗危象反拗危象病病 史史 感染、分娩感染、分娩、抗胆碱抗胆碱酯酶药 不明不明 氨基氨基甙类抗生素抗生素 过量量 瞳孔大小瞳孔大小 大大 小小 正常或偏大正常或偏大 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定流流 涎涎 无无 多多 少少腹痛腹泻腹痛腹泻 无无 明明显 无无肌束肌束颤动 无无 常常见 无无新斯的明新斯的明试验 良好良好 加重加重 不定不定阿托品阿托品 无效无效 良好良好 无效无效 44-各种危象的特殊各种危象的特殊处理理肌无力危象：肌无力危象：加大抗胆碱加大抗胆碱酯酶量！量！胆碱能危象：胆碱能危象：立停抗胆碱立停抗胆碱酯酶药！应用阿托品用阿托品反拗危象：反拗危象：停抗胆碱停抗胆碱酯酶药！输液液维持，改其它持，改其它疗法法45-其它措施其它措施保持呼吸道通保持呼吸道通畅，气管切开，气管切开积极抗感染极抗感染加加强护理理46-肌肌 肉肉 疾疾 病病Muscular Diseases47-教学内容教学内容（一）（一）了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。（二）（二）掌握周期性麻痹的概念、掌握周期性麻痹的概念、临床表床表现、治治疗。（三）（三）了解周期性麻痹的病因及了解周期性麻痹的病因及发病机制，病机制，离子通道及离子通道病。离子通道及离子通道病。48-第一第一节 概述概述定定义 肌肉疾病：通常是指骨骼肌（横肌肉疾病：通常是指骨骼肌（横纹肌）肌）疾病。疾病。49-常常见肌病及病因肌病及病因l肌肌营养不良、炎症性肌病养不良、炎症性肌病肌原肌原纤维损害害l周期性周期性瘫痪钙通道病通道病变，终板板电位下降，去位下降，去极化阻断极化阻断l强直性肌病直性肌病膜膜电位不位不稳定定l线粒体肌病粒体肌病酶或或载体不能体不能进行正常的氧化代行正常的氧化代谢，ATPATP生成障碍生成障碍l废用性肌萎用性肌萎缩型肌型肌纤维变性性50-常常见肌病肌病临床表床表现1.1.肌无力肌无力 2.2.肌痛和触痛肌痛和触痛3.3.肌肉萎肌肉萎缩 4.4.肌肉肥大肌肉肥大5.5.肌肌强直直51-第二第二节 周期性周期性瘫痪periodic paralysis52-定定义 是一是一组反复反复发作的、作的、发作期与血清作期与血清钾代代谢异常有关的、以骨骼肌异常有关的、以骨骼肌迟缓型型瘫痪为特征的特征的一一组疾病。疾病。分型分型 1.低低钾型型 2.高高钾型型 3.正常血正常血钾型型部分病例合并甲亢，称部分病例合并甲亢，称为甲亢性周期性甲亢性周期性瘫痪53-低低钾型周期性型周期性瘫痪hypokalemic periodic paralysis（HoPP）54-病因病因：常染色体常染色体显性性遗传性骨骼肌性骨骼肌钙通道病通道病，我国以散我国以散发者多者多见临床表床表现：发作性肌无力作性肌无力血清血清钾降低降低补钾后迅速后迅速缓解解 55-发病机制病机制 K在在细胞内外运胞内外运转异常，异常，发作作时细胞内胞内K增加，增加，细胞外、血清中胞外、血清中K减少，肌膜去减少，肌膜去极化。极化。56-临床表床表现-1年年龄:2040岁多多见性性别:男性多于女性男性多于女性诱因因:饱餐（碳水化合物）、酗酒、餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、剧烈运烈运动、寒冷、注射胰、寒冷、注射胰岛素、皮素、皮质激素、激素、输入大量葡萄糖入大量葡萄糖起病方式起病方式:急性起病，多在夜晚或晨醒急性起病，多在夜晚或晨醒时主要症状主要症状:反复反复发作作的的四肢四肢对称性称性软瘫 近端重，常由双下肢开始近端重，常由双下肢开始57-临床表床表现-2偶可累及呼吸肌而造成死亡偶可累及呼吸肌而造成死亡少累及少累及头面肌，尿便功能正常。面肌，尿便功能正常。可伴心律失常可伴心律失常发作作时间：一般持：一般持续624小小时，或或l2天，个天，个别可达可达1周周有关甲亢性有关甲亢性HOPP：58-实验室及其他室及其他检查血清血清钾检查：血血钾心心电图：典型低典型低钾性改性改变，出，出现U波，波，P-R间期、期、Q-T间期延期延长，S-T段段肌肌电图：电位幅度降低或消失位幅度降低或消失疑甲亢者：疑甲亢者：甲状腺功能甲状腺功能检查59-诊 断断典型的病史与症状典型的病史与症状实验室室检查：血清：血清钾降低降低心心电图：低：低钾表表现肌肌电图：电位幅度降低或消失位幅度降低或消失补钾治治疗有效有效60-鉴别诊断断-1格林巴利格林巴利综合征合征 有神有神经根痛和感根痛和感觉障碍障碍 可有可有颅神神经损害害 脑脊液脊液:蛋白蛋白-细胞分离胞分离原原发性性醛固固酮增多症增多症 高血高血压；高血高血钠；高高醛固固酮血症；血症；低血低血K 61-鉴别诊断断-2肾小管性酸中毒小管性酸中毒 高血高血氯 PH 血血K HCO3 血血Na 应用用噻嗪类利尿利尿药胃胃肠疾病引起疾病引起钾离子大量离子大量丧失失癔病病62-治治疗发作的治作的治疗口服口服补钾为主主！10氯化化钾2050ml顿服，服，24小小时内再分次口服，内再分次口服，总量量为10克克。重症病例可加用重症病例可加用5 5葡萄糖加葡萄糖加氯化化钾静静脉滴注至症状好脉滴注至症状好转。63-治治疗预防性治防性治疗1.避免避免诱因因2.甲亢性者甲亢性者积极治极治疗甲亢甲亢3.口服乙口服乙酰唑胺、安体舒通胺、安体舒通4.高高钾低低钠饮食、口服食、口服补钾64-预后后良好，随年良好，随年龄增增长发作次数作次数渐减少减少65-