案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故省公开课一等奖全国示范课微课金奖PPT课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故分析,案例分析,1,1/25,1984,年,12,月,3,日发生在印度博帕尔,甲基异氰酸酯（简称,MIC,）泄漏事故，是迄今为止最严重,工业安全事故,。,2,2/25,在事故过程中，从一个储罐泄漏了约,25t MIC,，造成大量人员和牲畜死亡，详细死亡人数难以统计。,有报道指出，当地,80,万人口中有约,20,万人暴露于有毒气体中，而且在事故发生后两天内，约有,5000,人死亡，最终总死亡人数可能有,2,万人，另外有,6,万余人需要接收长久治疗（印度政府在,1991,年公布一份汇报称，此次事故造成了,3800,多人死亡和,11000,余人残疾）。,3,3/25,甲基异氰酸酯性质介绍：,名 称,：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称,MIC,（,methyl isocyanate,）。,分子式,：,CH,3,NCO,，分子量,57.06,。,物理性质,：沸点,39.1,，蒸气密度,1.42,，蒸气压,46.39kPa,（,348mmHg,20,）。,化学性质,：轻易与包含有活泼氢原子化合物，如胺、水、醇、酸发生反应。与水反应生成,甲胺,、二氧化碳,;,在过量水存在时,甲胺再与,MIC,反应生成,1,3-,二甲基脲,在过量,MIC,时则形成,1,3,5-,三甲基缩二脲。这二个反应均为,放热反应,。遇碱分解。,燃爆特征,：闪点,-15(,闭杯,),，爆炸极限,5.3%,26%,，自燃点,534,。,毒理学性质,：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局（,OSHA,）要求,8h,允许暴露极限浓度是,0.047mg/m,3,。,4,4/25,1,事故背景,事故工厂隶属于联合碳化企业（,Union Carbide Corporation,）在印度一家合资企业，即联合碳化印度有限企业，联合碳化占该企业,50.9%,股份。,事故工厂始建于,1969,年，从,1980,年起生产杀虫剂西维因（,SEVIN,）。,投产早期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验雇员担任厂长，而且实现了,50,万人工时无误工事故优良安全纪录。,因为政治等各种原因，,1980,年企业决定由一名印度当地员工接替厂长职务。新厂长有很好财务背景，不过对于安全和生产知之甚少。从,1982,年起，因为干旱等原因，印度国内市场对于该工厂产品需求降低，,1983,年工厂销售额下降了,23,。在此次事故发生之前，因为市场需求疲软，工厂停产了,6,个月。期间，工厂管理层采取了一系列办法来节约成本，诸如：,5,5/25,（,1,）,缩短员工培训时间。,最初人事政策，要求聘请受过高等教育并取得学位者担任操作员，并为他们提供长达,6,个月脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员培训时间由,6,个月降低至,15,天。,（,2,）,降低员工数量。,原本每个班组有,1,名班组主管、,3,名领班、,12,名操作工和,2,名维修工，以后减至,1,名领班和,6,名操作工，不再设班组主管。,（,3,）,尽可能聘请廉价承包商（尽管他们缺乏经验）和采取廉价建造材料。,（,4,）,降低对工艺设备维护与维修（包含对关键安全设施维护）。,（,5,）,停用冷冻系统。,发生事故,MIC,储罐原来有一套冷冻系统，其设计意图是使,MIC,储存温度保持在,0,左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。,6,6/25,7,7/25,2,事故经过,如图所表示，在事故发生当日下午，维修人员尝试清洗工艺管道上过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常作业程序要求关闭工艺管道上阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并取得作业许可证。,8,8/25,作业前，维修人员没有申请作业许可证；,没有安装盲板以实现隔离；,因为腐蚀，储罐进料管上阀门发生内部泄漏；,过程中，冲洗水经过该阀门进入了,MIC,储罐；,放热反应，储罐内温度和压力升高；,相关温度和压力仪表未正常工作，控制室内操作人员没有及时觉察到储罐工况异常改变。,事故前，储罐内,MIC,实际温度约为,15,20,（环境温度）；,蒸气量超出洗涤器洗涤能力,200,倍。,火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。,9,9/25,12,月3,日凌晨,00,时,15,分，储罐内压力快速升高，有些人在工艺区内发觉了泄漏出,MIC,。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐辐射热，他马上尝试开启洗涤器，但没有成功。,凌晨,00,时,45,分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量,MIC,泄漏到周围环境中。在,2h,内，约,25t MIC,进入大气中，工厂下风向,8km,内区域都暴露在泄漏化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏是什么气体，对泄漏气体可能造成后果及抢救办法也毫不了解。,10,10/25,年,10,月,08,日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有,29,吨浓硝酸槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬高速公路宁波段塘出口处。,重气扩散,11,11/25,12,12/25,13,13/25,3,造成事故严重后果原因,（,1,）工厂位置不适当。,工厂建造在城市近郊，离火车站只有,1km,，距工厂,3km,范围内有两家医院。,（,2,）未按本质安全标准进行工厂设计。,依据,“,本质安全,”,标准，宜尽可能采取无毒或毒性小化学品替换毒性大化学品，,MIC,是该工厂生产工艺过程中中间产物，在工厂设计阶段，能够考虑其它工艺路线以防止产生如此毒性中间产物；当初，已经有两家类似工厂采取了其它替换工艺路线，从而成功地防止了在工艺生产过程中产生,MIC,。,14,14/25,（,3,）未按本质安全标准进行工厂操作。,按照,“,本质安全,”,标准，在满足工艺基本要求前提下，应该尽可能降低工艺系统内危险化学品存放量。事故工厂有三个,MIC,储罐，每个储罐储存量约为,57m,3,，有教授质疑储存如此大量危险物料必要性。,按照操作要求，事故储罐中,MIC,液位不得超出,60%,（在美国西弗吉尼亚类似工厂要求不超出,50%,），在事故发生时，实际液位是,87%,。,另外，工艺要求对储罐内,MIC,进行冷冻储存，联合碳化操作手册也要求，当温度超出,11,时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在,20,实际操作温度基本上在,15,左右。,15,15/25,（,4,）,安全设施失效。,按照原来设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏气体先经过洗涤器吸收，少许未被洗涤吸收气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为,35,、流量为,90kg/h,MIC,蒸气，在事故发生时，,MIC,排放量大约是设计处理流量,200,倍；而且火炬正处于维修情况，与工艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在,3,日凌晨,1,时，操作人员开启了喷淋水，不过最高只能喷到离地面,15m,处，而泄漏,MIC,蒸气到达了离地面,50m,高度。,16,16/25,（,5,）,应急反应低效率。,在该工厂，少许泄漏早已司空见惯，而且储罐上压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们结果。事故发生之初，工厂操作人员忽略了所发生泄漏，在发觉泄漏,2h,后才拉响警报。,MIC,泄漏连续了约,45,60min,，在这期间，居住在工厂周围许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。,（,6,）,管理层缺乏安全意识。,工厂管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是造成一系列不安全条件和不安全行为主要原因。,17,17/25,4,事故启示,（,1,）,管理层对于安全认可是实现工厂安全根本前提。,管理层认可不但利于落实日常安全管理，也是建设企业安全文化主要推进力。就实现安全无事故目标而言，假如没有管理层承诺，再好管理系统和技术能力都没有现实意义。,（,2,）,管理层对于安全认可处理了“应该去做”问题，紧接着问题是“怎样去做”。,为了预防灾难性事故，工厂需要做好管理与技术两个方面工作：一是需要建立科学安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要技术能力。,18,18/25,（,3,）仅就工艺安全而言，可从此次事故吸收以下教训：,需要对危害较大工艺系统进行系统工艺危害分析。,区分工艺系统可能出现偏离正常工况情形，找出相关原因与后果，并提出消除或控制危害改进办法，从而提升系统安全性能。,建立和切实执行工艺系统变更管理制度，严厉对待工艺系统和操作维修程序变更。,工艺系统主要安全设施（如本案例中冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定工艺意图，不能随意取消或绕过它们；假如确实需要这么做，应事先按照变更管理程序要求，对新做法进行必要危害分析，并依据分析结果落实必要安全办法。,19,19/25,加强对操作人员和维修人员（包含承包商）培训和管理。,帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在危害、相关控制办法以及工厂各项安全管理制度（如作业许可证制度）。,加强对事故和未遂事故根源分析。,在此次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过屡次小规模,MIC,泄漏事故，工人们都有过眼睛不适经历（,MIC,损伤眼睛、肺部和神经系统等）。不过，这些前兆并没有引发工厂管理层足够重视。经验表明，后果轻微事故和未遂事故是重大事故前兆，需要重视工厂所发生哪怕是不起眼小事故，仔细分析和消除它们根源。,20,20/25,重视职业安全同时，更需要高度重视工艺安全。,职业安全和工艺安全都是工厂总体安全主要组成部分，但二者又有区分：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故后果通常会严重得多，它不但仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个企业倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性后果，博帕尔事故就是一个经典例子。,21,21/25,技术层面,处于人口密集区，距火车站,近，周围有两家医院。,厂址,设计,安全设施少，多出应该有,安全警报，自动控制装置,安全设施,冷却系统不足，出事时 一套处,于检修状态，而另一套不够用,于冷却。,冷却,系统,未按本质安全标准进行设计,操作，有毒中间品替换，储量,过大。,安全,标准,22,22/25,缺乏必要安全防护与抢,险救灾能力，对产品,认识不够,安全,认知,降低工艺设备维护与维,修（包含关键安全设施）,维护,维修,MIC泄露2h才拉响警报，,其泄露连续了45至60min,应急,效率,不设班组主管，领班由三,人减至1人，操作工由,12减至 2名。,减裁,员工,缩短员工培训由,6个月减至15天,培训,方面,管理,层面,23,23/25,今天企业要求各级责任人和安全管理人员、每一位员工再次学习印度博帕尔事故教训，其目标是让大家从事故灾难中受到警示，把他人事故看成自己事故来对待，提升对安全生产工作主要性认识，摆正安全位置，时刻绷紧安全生产这根弦，做到时时处处想安全，时时处处保安全，在确保安全生产前提下，完成年度方针目标。,印度博帕尔事故即使已过去三十多年，不过那惨重事故后果还展现在我们面前，,17,年后，博帕尔化学污染还在继续影响当地两万居民，他们每日仍面对各种各样致命化学混合物，饮用附近各种有毒物质食用水，承受事故遗留下来恶果。,所以，每当我们一定要把安全生产工作放在首位，安全生产工作主要性出现含糊时候，每当安全与效益，安全与质量等等发生矛盾时候，想采取削减安全培训，削减安全投入时，私自变更工艺管理，放松安全管理等等要求时，我们应该把印度博帕尔事故案例看成我们企业安全生产一面镜子，时刻警示自己，把安全生产工作抓紧抓好。,印度博帕尔事故告诉我们：,安全生产工作一刻也不能放松！,24,24/25,安全第一,预防为主,综合治理,25,25/25,