面神经解剖.doc

面神经
发表者：王耀文 6361人已访问 收藏
面神经(图16-22)自小脑中脚下缘出脑后，进入内耳门，穿过内耳道底入面神经管，出茎乳孔向前进入腮腺，面神经在腮腺内交织组成腮腺丛，自腮腺边缘呈辐射样发出5条分支，支配面部表情肌。根据解剖部位由上而下，依次有以下分支。
(一)颞支
常为2支，经下颌骨髁状突的浅面或前缘，从腮腺上缘外出至SMAS下，越过颧弓后段的浅面行向前上，分布于额肌与眼轮匝肌。该支受损引起同侧额纹消失。
(二)颟支
多为2～3支，在耳屏前3.0cm左右，经腮腺上缘和前缘穿出，上部分支较细，越过颧骨分布于上、下睑的眼轮匝肌；其下支较粗，循颧弓下方及面横动脉之下平行向前分布于颧肌及上唇方肌深面。颧支损伤可造成睑裂闭合不全。
（三）颊支
常为3～5支。距耳垂沟约5.o～5.5cm，自腮腺前缘穿出，位于嚼肌筋膜的深面，与腮腺导管平行向口角。颊支位于腮腺导管上方者为上颊支，一般较粗，位置恒定，其体表投影约位于耳屏间切迹与鼻翼下缘连线的上方；位于腮腺导管下方者为下颊支，在口角平面或稍上方向前走行。因此，腮腺导管可以作为寻找面神经颊支的重要标志(如图中的7为腮腺导管，在7的上、下各有一个3为面神经颊支)。颊支分布于颊肌、口轮匝肌、笑肌、上唇方肌等。上、下颊支在行程中常相互吻合成网，如术中不慎将部分颊支损伤，其他分支有一定代偿作用。
(四)下领缘支
下颌缘支出腮腺后，在咬肌筋膜深面沿下颌缘走行，在咬肌前缘横跨面动脉向前进入下唇诸肌。因此，游离咬肌表面的SMAS时，只要紧贴颈阔肌深面分离，不破坏咬肌筋膜，不会损伤面神经下颌缘支。但到了咬肌前缘，应终止操作。如果手术损伤了下颌缘支，会引起下唇诸肌瘫痪，出现口角歪斜。
(一)面神经的组成及其走行方向
    面神经由两根组成，于脑桥下缘出脑，两根神经之中较大者为运动根，小者为感觉根，两根经过内耳道时合并。在颞骨岩部，面神经居于弯曲的面神经管内，面神经管起于内耳道的底部，开口于茎乳孔。
    面神经主干是指面神经出茎乳孔至面神经分叉处的一段。成人面神经干出茎乳孔后，其 行程为向外和稍向前下，与茎突的关系是趋向茎突之稍后外方，即位于二腹肌后腹上缘之上。在成人，面神经干相当于乳突前缘中心的高度；在儿童，由于乳突尚未发育完全，面神经干并不位于乳突前缘中点，多位于乳突尖部的高度。
    当面神经主干在乳突根部露出时，一般位置较深。在成年人，面神经主干与皮肤的垂直距离在1．8—4．1cm之间，大多数在2—3cm左右。
    耳后动脉与面神经主干的关系密切，耳后动脉多位于面神经主干的浅面，且稍靠下方。耳后动脉与面神经主干的粗细相仿，在解剖面神经主干时应细心加以区别，面神经主干的直径大约为2—2．5cm。
    面神经干出茎乳孔后，立即从腮腺的深后缘进入腮腺，在腮腺内走行1—1．5cm即分为两个总支，即上方的颞面支和下方的颌面支。颞面支比颌面支粗1—2倍。主干分叉点离皮肤表面的垂直距离大约在1．2—2．3cm之间，分叉点离下颌角尖所引水平线之间的垂直距离为1．9—5．0cm，大多数在2．1—3．5 cm之间；离下颌支后缘的距离为0．5—1．7cm，大多数为0．5一1.0cm

    (二)面神经与腮腺的关系
   从临床的观点看，面神经穿过腮腺，并将腮腺分为深浅两叶，即位于面神经浅面者为浅叶，位于面神经深面者为深叶。由于浅叶较厚大，深叶较薄小，因此面神经在腮腺内系位于腮腺之深部。在正常的腮腺内，由于面神经外面有神经膜，所以其与腮腺组织并不粘连，且容易分离；但在有病理性改变时，则有可能发生粘连。

    （三）面神经的分支
    面神经离开茎乳孔后即分出耳后支，此支先行于腮腺和胸锁乳突肌前缘之间，后行于乳突和外耳道之间。此支支配耳后肌和耳上肌，面神经干到茎突时分支支配二腹肌后腹和茎突舌骨肌。
    面神经在腮腺内分成两总支后，又由两个总支分成颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。面神经多分为二叉，称为二叉型，但有时不是二叉，而依次分为三叉、四叉、五叉型。由于主干的分叉多有变化，因此每个人的分支也不完全相同。面神经的分支先行于腮腺内，然后即离开腮腺在腮腺的边缘覆被下出现。虽然将面神经分成五支，实际每支不只1个分支，而有2个或2个以上的分支。如在面神经从腮腺边缘的出现处计算，则颞支为1—2支；颧支为1—4支；颊支为2—6支；下颌缘支为1—4支。因此一般在腮腺边缘可找到11—12个分支。面神经不但分支多，而且从分成两个总支以后，分支间又相互吻合交通，直至进入肌肉为止。因此，面神经形成了一个不规则的网状分布。由于面神经支与支之间互相交通吻合，因此某一支受伤后具有一定的代偿作用。
    面神经分5支，实际是到5个部位，其行径和支配肌肉的情况如下：
    ①颞支：有1一2支，由颞面总支分出，从腮腺上缘出现，向上行，在颞颌关节之前斜向上前，分布于额肌、眼轮匝肌、耳前肌和耳上肌。它和上颌神经的颧颞支、耳颞神经、眶上神经、泪腺神经及上颌神经眼睑支之间，都可能有交通支。
    ②颧支：由颞面总支分出，从腮腺前上缘出现，斜向上前。离开腮腺前缘时一般为1—4支。颧支分上下两部分，上部分越过颧弓支配额肌和眼轮匝肌的上部分，下部
分(支配)供给眼轮匝肌的下部分和眶下的肌肉。有人认为：越过颧弓中点有较大的2—4支，支配额肌和眼轮匝肌上部；紧靠颧弓下方，越过颧骨走向外眦之支较小，重要性不大，切断无妨
碍；最大的分支，沿颧骨弯曲斜行向前，并向前移行于骨缘下1cm之处，支配眼睑和上唇的肌肉，在外科有重大的意义。
    ③颊支：颊支有2—6支，由颞面和颈面总干分出。从腮腺前缘出现，行于腮腺导管的上方和下方，支与支之间有吻合支，其吻合支可位于腮腺管的深面或浅面。颊支的浅支行于皮肤与浅层表情肌之间，深支行于颧肌及上唇方肌的深面。颊支支配颊肌、口轮匝肌以及上唇方肌和颧肌的下部分。颊支和下颌神经的颊神经有吻合支。此外，颊支与面神经的颧支及下颌缘支、三叉神经的颊神经、上颌神经末支之间，交织形成眶下丛。
    ④下颌缘支：下颌缘支从腮腺的下前缘出现，98％的下颌缘支在面后静脉表面越过，2％穿行于静脉的深面，下颌缘支紧靠静脉的表面，因此，面后静脉是寻找下颌缘支的一个标志。当下颌缘支继续前行时，多在面前静脉通过。大部分下颌缘支行于下颌缘之上，只有12．4％一19％的有一支或一支以上的下颌缘支绕行于下颌骨下缘之下，其最低点离下颌骨下缘不超过1cm。绕过下颌骨下缘的分支，当它越过下颌骨下缘向前上行时，在下颌骨下缘处可在颌外动脉之浅面(多数)或深面(少数)经过，也有紧靠动脉之前方或后方经过者。下颌缘支支配降下唇肌，即下唇方肌和三角肌，由肌肉之外侧深面进入肌肉。下颌缘支可与下颌神经的颊神经、面神经的颊支及颈支相交通。
    ⑤颈支：颈支由腮腺下缘出现，支配颈阔肌。当颈支行于下颌骨下缘之下、向前支配颈阔肌时，可被认为下颌缘支。

    (四)面神经的功能
面神经有三种纤维，即运动纤维、分泌纤维和味觉纤维。

    (五)面神经与面颈部切口
    由于面神经呈网状分布，所以损伤了某一支，多因代偿作用而无明显的功能障碍，但不可完全切断颧支和颊支。切断颞支和下颌缘支，经过3—6个月可恢复其功能，不能恢复者占少数。
    1．切口的深度  面颈部切口的深度与是否损伤面神经具有密切的关系。在腮腺表面，如果手术操作仅限于腮腺筋膜外，绝不会损伤面神经，即使进入腮腺的浅层，也不会轻易损伤面神经，因为面神经位居于腮腺实质的深部。
    不论颞支、颧支或颊支，当其离开腮腺时，皆行于皮下浅筋膜的深面，咬肌筋膜的表面，有时甚至穿行于咬肌筋膜所形成的隧道中，在此区不难分开皮下脂肪而识别出白而亮的面神经分支。当神经接近它所支配的肌肉时，即由肌肉的外侧深面进入肌肉。以口轮匝肌为例，当在肌肉的浅层部分切开时，对神经的损伤作用不大，因为神经纤维是由肌肉的深层进人口轮匝肌的。
    2．面部切口的选择  在选择面部切口时，不但应注意手术后的瘢痕畸形，也应注意避免损伤面神经的主要分支，在下颌关节处作切口，除了面神经主干以外并无主要分支；在颧弓以上，沿颧弓上缘作横切口，手术后并无明显的功能障碍，甚至将此横切口的前端沿颧骨外侧缘向上延长至颧额缝以上或将其后端向上延长至耳郭上缘的高度，也无明显的功能障碍，也从未发现眼轮匝肌功能失常者。在腮腺导管之下方，虽可作横切口，但不美观。
    绕行于下颌骨下缘以下的下颌缘支，由于离下颌骨下缘不超过1cm，因此在下颌骨下缘之下1．5cm处做横行切口不致损伤此支。但这种切口在手术后也有出现下唇歪斜的情况，这可能有三种原因：一是因为手术过程中过度牵拉和压迫的结果；二是因为手术中将降下唇肌的附着(点)剥起，因此肌肉暂时失去作用；另一种原因是切口虽然正确，但在未切至颈阔肌深面的筋膜层时，即急于暴露下颌骨下缘，可能在分离的过程中因深度不够而损伤下颌缘支。因为颈部的浅筋膜在颈阔肌深面还有一薄层，面神经的下颌缘支即位于该层之内，故在翻起组织办时，不要紧贴颈阔肌，而应沿深筋膜表面向上分离，才能避免损伤下颌缘支。