第十三章-胸膜疾病.ppt

第十三节第十三节 胸腔积液胸腔积液pleural effusions 胸膜腔解剖结构胸膜腔解剖结构一、概念一、概念 任何原因造成胸膜渗出增加任何原因造成胸膜渗出增加和（或）再吸收减少，即导致和（或）再吸收减少，即导致胸液异常积聚，形成胸腔积液胸液异常积聚，形成胸腔积液(简称胸水简称胸水)。二、临床表现二、临床表现（一）症状（一）症状 1、基础疾病的表现、基础疾病的表现2、胸腔积液本身（症状和积液量有关）、胸腔积液本身（症状和积液量有关）少量积液可无症状或仅有胸痛少量积液可无症状或仅有胸痛 达达0.3-0.5L0.3-0.5L以上以上时感胸闷、气急时感胸闷、气急大大量量积积液液时时呼呼吸吸困困难难更更加加明明显显、心心悸悸，胸痛缓解或消失。胸痛缓解或消失。（二）体征（二）体征 与积液量有关与积液量有关1 1、少量积液时：无明显体征或胸膜摩擦感，、少量积液时：无明显体征或胸膜摩擦感，胸膜摩擦音胸膜摩擦音患侧胸廓饱满，患侧胸廓饱满，气管、纵隔向健侧移位气管、纵隔向健侧移位 局部叩诊浊音局部叩诊浊音呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失触觉语颤减弱触觉语颤减弱2 2、中至大量积液时：、中至大量积液时：X线检查线检查超声检查超声检查胸液检查胸液检查组织学检查组织学检查三、实验室和特殊检查三、实验室和特殊检查（一）（一）X线检查线检查 1、普通、普通X线检查线检查极小量（极小量（0.3-0.5L0.3-0.5L）的游离性：的游离性：肋膈角变钝肋膈角变钝;积液量增多积液量增多:显示外高、内低、上缘呈一抛物显示外高、内低、上缘呈一抛物 线的积液影。线的积液影。大量积液：大量积液：患侧胸部有致密影，气管和纵隔患侧胸部有致密影，气管和纵隔 推向健侧。推向健侧。包裹性积液：包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑不随体位改变而变动，边缘光滑 饱满饱满;多局限于叶间或肺与膈之间。多局限于叶间或肺与膈之间。X线胸片积液量判定：线胸片积液量判定：少量胸腔积液少量胸腔积液 第第4前肋以下前肋以下中等量胸腔积液中等量胸腔积液 第第4与第与第2前肋之间前肋之间大量胸腔积液大量胸腔积液 第第2前肋以上前肋以上少量胸腔积液少量胸腔积液中等量胸腔积液中等量胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液包包裹裹性性胸胸腔腔积积液液2、CT检查检查（1）普通）普通X线检查难以显示少量胸腔积液线检查难以显示少量胸腔积液（2）局限包裹积液与其他病变鉴别）局限包裹积液与其他病变鉴别（3）了解）了解肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转 移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病 变变。（二）超声检查（二）超声检查 估计胸腔积液的深度和积液量，估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位，尤其适用于协助胸腔穿刺定位，尤其适用于积液量较少时。积液量较少时。（三）胸液检查三）胸液检查1、常规检查、常规检查2、生化检查、生化检查3、酶学测定、酶学测定4、肿瘤相关抗原、肿瘤相关抗原5、免疫学检查、免疫学检查6、细胞学检查、细胞学检查7、病原学检查、病原学检查1、常规检查、常规检查v 用于判断是漏出液还是渗出液用于判断是漏出液还是渗出液 包括外观（颜色、透明度）、比重、是否包括外观（颜色、透明度）、比重、是否 凝固、凝固、Rivalta试验试验以及细胞记数和分类。以及细胞记数和分类。细胞记数和分类：细胞记数和分类：白细胞数白细胞数500106/L，脓胸达脓胸达10000106/L 渗出液渗出液:漏出液漏出液:细胞数细胞数 20ug/L 20ug/L 或胸水或胸水/血清血清CEAlCEAl，常常提示为恶性胸水提示为恶性胸水 CACA5050、CACA125125、CACA19-919-9 对对恶性胸腔积液诊断有一定参考价恶性胸腔积液诊断有一定参考价值值5、免疫学检查、免疫学检查6、细胞学检查、细胞学检查恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率 7、病原学检测、病原学检测培养或直接涂片查细菌、真菌、结核菌培养或直接涂片查细菌、真菌、结核菌（四）组织学检查（四）组织学检查 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。肿瘤、结核和其他胸膜病变。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断三个三个步骤：步骤：（一）确定有无胸腔积液（一）确定有无胸腔积液 （二）区别漏出液和渗出液（二）区别漏出液和渗出液 （三）寻找病因（三）寻找病因（一）确定有无胸腔积液（一）确定有无胸腔积液 根据症状、体征、根据症状、体征、X线胸片、线胸片、B超和超和CT检查，不难确定检查，不难确定（二）区别漏出液和渗出液（二）区别漏出液和渗出液漏出液漏出液渗出液渗出液颜色颜色淡黄淡黄不定可为黄色、血色、脓样、乳不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样糜样透明度透明度透明，偶见微混透明，偶见微混多为混浊多为混浊凝固性凝固性不自凝不自凝自凝自凝粘蛋白试验粘蛋白试验阴性阴性阳性阳性比重比重1.0151.0181.018蛋白含量蛋白含量25g/L30g/L30g/L葡萄糖葡萄糖与血糖相似与血糖相似可变化，常低于血糖可变化，常低于血糖有核细胞数有核细胞数常常1001050010500106 6/L/L白细胞分类白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞以淋巴细胞及间皮细胞为主为主 根据不同病因而异，一般炎症急根据不同病因而异，一般炎症急性期以中性粒细胞为主，慢性期性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主以淋巴细胞为主 常见病因常见病因心心衰、低蛋白血症衰、低蛋白血症炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤1.1.积液积液/血清中的总蛋白含量比值血清中的总蛋白含量比值0.50.52.2.胸液中胸液中LDHLDH含量超过含量超过200U/L200U/L或大于正常或大于正常 血清最高值的血清最高值的2/32/33.3.胸液胸液LDH/LDH/血清血清LDHLDH大于大于0.6 0.6 符合以上三条标准中任何一条考虑渗符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，反之为漏出液出液，反之为漏出液LightLight标准标准（三）寻找病因（三）寻找病因 根据影像学、胸液细胞学、生化、病原根据影像学、胸液细胞学、生化、病原学等检查查找病因学等检查查找病因漏出液多为漏出液多为循环系统疾病（心力衰竭等）循环系统疾病（心力衰竭等）低蛋白血症（肾病综合征、肝硬化）低蛋白血症（肾病综合征、肝硬化）渗出液渗出液常见三种常见三种结核结核细菌感染细菌感染恶性胸恶性胸腔积液腔积液症状、积液、单个核细胞为主，症状、积液、单个核细胞为主，pHpH7.30,ADA7.30,ADA45U/L,CEA 45U/L,CEA 正常正常症状、积液、中性粒为主、症状、积液、中性粒为主、ADAADA45U/L45U/L胸液增长快，血性，胸液增长快，血性，pHpH7.40,7.40,LDHLDH500U/L,CEA 10-15ug/L500U/L,CEA 10-15ug/L恶性胸水恶性胸水结核性胸水结核性胸水年龄年龄中老年多见中老年多见青少年多见青少年多见临床表现临床表现咯血、消瘦等，胸水增长快咯血、消瘦等，胸水增长快干咳、胸疼、结核中毒干咳、胸疼、结核中毒症状症状胸水外观胸水外观血性多见血性多见草绿色、黄色多见草绿色、黄色多见胸液细胞类型胸液细胞类型 大量间皮细胞大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细淋巴细胞为主，间皮细胞胞5%5%PH PH 7.407.407.302.0LDH2.0LDH4 LDH4、5 5增高，胸水增高，胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH2.0 2.0 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADA45U/LADA45U/LADA45U/L癌胚抗原癌胚抗原 10-15ug/L10-15ug/L，胸水胸水CEA/CEA/血清血清 CEA1 CEA1 10ug/L10ug/L，胸水胸水CEA/CEA/血血清清 CEA1CEA1病理细胞学检查病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞可找到肿瘤细胞无肿瘤细胞无肿瘤细胞五、治疗五、治疗漏出液：治疗原发病，纠正漏出原因漏出液：治疗原发病，纠正漏出原因渗出液：病因不同，治疗有差异渗出液：病因不同，治疗有差异结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液化脓性胸腔积液化脓性胸腔积液