水电解质代谢和酸碱平衡失调外科病人的体液失调.ppt

,*,水、电解质代谢和酸碱平衡失调,（外科病人的体液失调）,外科学教研室,李卓,2008-4-14,体液的分布,体液,Cell,内液,40%,Cell,外液,20%,血浆,5%,组织间液,15%,男性体液占体重的,60%,，女性,50%,，婴儿,80%,体液代谢的失调,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,水 中 毒,等渗性脱水,概念,失水失钠,血清,Na+,：,13,5,150 mmol/L,渗透压正常：,280,310 mmol/L,外,科病人最容易发生,等渗性脱水,病因,丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似,消化液的急性丢失：肠外瘘，大量呕吐,体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等,等渗性脱水临床表现,病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现,.,体液丧失达体重的,5%,时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状，超过,6%,7%,休克,.,常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒,等渗性脱水诊断,1.,主要依靠病史和临床表现,详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等,.,2.,实验室检查,尿,RT:,尿比重,；血,RT,：,RBC,Hb,血液浓缩；电解质：,Na+,，,CL-,正常；动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒,等渗性脱水治疗,原发病的治疗,一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的,5%,者，可快速输入上述液体约,3.0L,（按体重,60kg,计算），补等渗盐水量（,L,）,=HCT,上升值,体重（,kg,）,0.25HCT,正常值,血常规中的,HCT,红细胞压积正常值,35,50,等渗性脱水治疗,在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血,Cl-,过高，引起高氯性酸中毒的危险,平衡盐溶液,的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的,Cl-,，并对酸中毒的纠正有一定帮助,等渗性脱水治疗,注意低钾血症的发生。一般应在尿量达,40ml/h后补充氯化钾。,低渗性脱水,概念,钠水同失，失钠失水,Na+130 mmol/L,，渗透压,280 mmol/L,病因,因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重,低渗性脱水,病因,1.,消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。,2.,大创面的渗液。,3.,排钠利尿剂的应用。,4.,补充水分过多。,低渗性脱水临床表现,常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。,低渗性缺水分为三度,：,1,.,轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在,135mmol/L,以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯化钠,0.5g,低渗性脱水临床表现,2,、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在,130mmol/L,以下，,缺氯化钠,0.5,0.75g/,公斤,。,3,、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在,120mmol/L,以下。,缺氯化钠,0.75,1.25 g/,公斤,低渗性脱水诊断,病史和临床表现,-,可以初步诊断,实验室检查：,电解质：,Na,+,135mmol/L,；,尿液检查：比重,1.010,，,Na,+,，,Cl,血,RT,：,RBC,，,Hb,，,HCT,生化：,BUN,钠浓度越低病情就越重,低渗性脱水治疗,积极处理致病原因,用含盐溶液或高渗盐水静脉输注,估计法,轻：缺氯化钠,0.5g/,公斤,中：缺氯化钠,0.5,0.75g/,公斤,重：缺氯化钠,0.75,1.25g/,公斤,低渗性脱水治疗,公式法,所需钠量,(mmol),血钠的正常值,(mmol/L)-,血钠测得值,(mmol/L),体重,(kg)0.6,（女性为,0.50),17mmol Na+=1g NaCl,血钠的正常值,13,5,150 mmol/L,取中间值,142,mmol/L,低渗性脱水治疗,当天补给一半和日需量,4.5g,，以,5%GNS,即可，另补日需液体量,2000ml,。,重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（,5%NS200300ml,）,150 mmol/L,渗透压,310,mOsm/L,有口渴感,高渗性脱水病因,水分丧失过多，如高热大量出汗,(,汗中含氯化钠,0.25%),、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。,摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液,。,高渗性缺水,临床表现及缺水分度,轻度缺水,-,口渴，缺水量为体重的,2%,4%,中度缺水,-,极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的,4%,6%,。,重度缺水,-,除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的,6%,高渗性脱水诊断,病史和临床表现,实验室检查：,电解质：,Na+,150mmol/L,尿液检查：尿比重高,Blood RT,：,RBC,、,Hb,、,HCT,轻度,高渗性脱水治疗,去除病因,估计法：按每丧失体重,1%,补液,400500ml,（,5%,葡萄糖溶液或,0.45%,低渗盐水）,公式法：补水量,(ml),血钠测得值,(mmol/L)-,血钠正常值,(mmol/L),体重,(kg),4,高渗性脱水治疗,及时补水，分,一般分二日补给,，,当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给,。,适当补钠，先糖后盐，定期复查,应加上每天生理需要量,2000ml,见尿补钾 尿量大于,40ml/h,纠正酸碱失调等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,别称,急性缺水混合性缺水,慢性脱水、继发性脱水,原发性脱水,血钠,135-150mmol/L,150mmol,L,渗透压,N,降低,升高,主要,病因,消化液的急性丧失,:,大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内,:,腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等,消化液或体液慢性丢失,(,慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液,),；排钠性利尿剂,水分摄入不足,(,食道癌,),、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤,、,脱水调节,细胞外液,醛固酮,远曲小管重吸收,Na+,；若持续脱水细胞内液外移,细胞缺水,早期：细胞外液低渗,ADH,水钠重吸收尿量，维持渗透压；晚期：细胞外液减少,组织间液入血而减少，血容量,，,ADH,少尿,细胞外液高渗,ADH,水重吸收,尿量；若继续缺水,循环血量,醛固酮,保,Na+,排,K+,、血容量,细胞内液向外液转移,细胞内缺水,失水部位,细胞外液为主组织间液与血浆等比例丢失,细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆,细胞内液为主组织间液与血浆丢失,血压,降低,严重降低,(,易发生休克,),正常,(,严重时降低,),休克,偶尔发生,容易发生,不容易发生,尿量,减少,早期正常，休克时减少,减少,尿比重,增加,降低,(1,025),尿,Na,降低,严重减少,(50mmol,L),临表,恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷,恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒,口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷,补液,纠正原发病，补充生理盐水,含盐溶液或高渗盐水,5,葡萄糖或,O,45,盐水,补液量,丢失量,+,日需量水,2000ml+Nacl,）,补,Na=,正常,Na+,一测量,Na+Kg0,6(,女为,O,5),补水量,ml=,测量,Na+,一正常,Na+Kg4,用法,平衡液或生理盐水静滴,先快后慢，总量分次补完,计算量分,2,天补,预防,低,K+,低,K+,、纠酸,低,K+,、低,Na+,体内钾的异常,正常血钾,3.5,5.5mmol/L,低钾血症,低于,3.5mmol/L,高钾血症,大于,5.5mmol/L,低钾血症,低钾血症,K,低于,3.5mmol/L,病因,长期进食不足,应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多,补液病人长期接受不含钾盐的液体,低钾血症病因,静脉营养液中钾盐补充不足,呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失,细胞内,3K+,低钾血症临床症状,肌无力，,先出现四肢肌软弱无力,，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。,代谢性碱中毒，反常性酸性尿,2Na+,H+,低钾血症诊断,K+,由细胞内移出,Na+,、,H+,交换,细胞外液的,H+,浓度,远曲肾小管排,K+,、排,H+,碱中毒,尿呈酸性,(,反常性酸性尿,),低钾血症临床症状,心脏：传导阻滞、节律异常心电图改变为早期出现,T,波降低,、,变宽,、,双相或倒置,，随后现主要表现为传导和节律异常。,典型,ST,段降低,、,QT,间期延长和,U,波,低钾血症临床诊断,病史和临床症状,血钾小于,3.5mmol/L,低钾血症治疗,病因治疗,补钾,-,原则,：,尽量口服，分次补钾，边治疗边观察,常每日生理需要氯化钾,4050mmol,（,34g,）,严重缺钾，每日可补,80105mmol,（,68g,）,补钾的原则,补钾的浓度一般不宜超过,40mmol/L,（,0.3%,即3g/L,）,补钾的速度一般不宜超过,20mmol/h,（,1.5g,）（,80,滴,/,分）,每日补钾量约,40,80mmol,（,3.06g,）,见尿补钾 （尿量,40ml/h,）,补钾的原则,尽量口服，分次补钾,不能,IV,，只能,Ivdrip,5%GS 500ml Ivdrip,10%KCL 15ml,小于,80gtt/h,13.4mmol,钾,=1g,氯化钾,高钾血症,K,大于,5.5mmol/L,病因,进入体内,(,或血液内,),的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。,高钾血症,病因,肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂,(,如安体舒通、氨苯喋啶,),，以及盐皮质激素不足等,经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等,高钾血症,临床表现,一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等,严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停,高钾血症,临床表现,高钾血症，特别是血钾超过,7mmol/L,时，几乎都有心电图的改变。,典型的心电图改变为早期,T,波高尖，,QT,间期延长，随后出现,QRS,增宽，,PR,间期延长,高钾血症诊断,有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，,电解质：血清钾常增高,ECG,检查,高钾血症治疗原则,尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：,1.,停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。,2.,降低血清钾浓度,(1),使,K+,暂时转入细胞内,静注,5%NaHCO,3,60,100ml,后，继续静滴,100,200ml,。,25%,葡萄糖溶液,100,200ml,每,5g,糖加,1u,胰岛素静滴，可每,3,4,小时重复给药,肾功能不全，可用,10%,葡萄糖酸钙溶液,100ml,、,11.2%,乳酸钠溶液,50ml,、,25%,葡萄糖溶液,400ml,，加入胰岛素,30u,，持续滴注,24,小时，每分钟,6,滴。,(2),应用阳离子交换树脂：每日口服,4,次，每次,15g,，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块 性肠梗 阻。也可加,10%,葡萄糖溶液,200ml,后作保留灌肠。,(3),透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。,3,.,对抗心律失常,10%,葡萄糖酸钙溶液,20ml/iv,钙与钾有对抗作用，能缓解,K+,对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用,也可用,30,40ml,葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性,酸中毒,呼吸性,碱 中毒,代谢性酸中毒,病因,酸性物质产生过多,乳酸性酸中毒,:,失血性和感染性休克,酮症酸中毒：糖尿病及长时间饥饿患者，主 要是血液内酮体（乙酰乙酸，,羟丁酸）生成增多。,抽搐、心博骤停,医源性,2.,肾性酸中毒 肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出,H,或重吸收,HCO,3,减少。,3.,碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量,HCO,3,-,由消化道中丢失,主要由肺和肾调节,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,刺激呼吸中枢,引起呼吸深快,CO2,排出增加,通过排出,H,+,、,NH,4,+,和回收,HCO,3,血浆中,HCO,3,-,/H,2,CO,3,的比值,pH,正常,代谢性酸中毒临床症状,轻度无明显症状,重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁,呼吸深、快，频率,4050,次,/,分，呼气有酮味,面色潮红，心率快，血压偏低,腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷,可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克,代谢性酸中毒诊断,1,）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的 诱因,2,）临床表现,3,）血气分析：,PH,/,正常，,HCO,3,BE,CO,2,CP,15 mmol/L,轻度,15,8 mmol/L,中度,16,一,18mmol,L,无须补碱,HCO310mmol,L,立即补碱,HCO3,量,=HCO3,正常值一测得值,KgO,4,。,24,小时内先给,1,2,治疗原发病,胃液丢失的代谢性碱中毒补充,Cl,一，纠正,低氯性碱中毒。同时补充,KCI,严重碱中毒可给予稀盐酸溶液纠正碱中毒不宜过速,呼吸性酸中毒,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的,CO2,，以致血液,Paco,2,增高，引起高碳酸血症,病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞性肺部疾病,机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限,诊断：病史,+,症状,血气分析,:PH,Paco,2,治疗：原发病的治疗；改善通气功能,慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈,呼吸性碱中毒,病因：肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等,临床表性：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤等,治疗：积极治疗原发病,危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症,酸碱平衡的调节,1),体液缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=20/1,2),肺的调节,:,通过调节,CO,2,的排出量调节酸碱平衡,3),肾的调节：,排酸保碱,H,+,-Na,+,的交换；,分泌,NH,3,与,H,+,结合成,NH,4,+,排出；,尿的酸化而排出,H,+,。,HCO,3,-,的重吸收；,水电解质及酸碱平衡的诊断,1,）,病史,2,）临床表现,：症状、,体征,3,）,实验室检查,病史,水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食,体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎,口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等,入院前补液的质和量,体,查,生命征,(T,、,P,、,R,、,BP),体重与神志。,呼出气体有无酮味,?,(,代酸,?),皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化,辅助检查,血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞 压积,尿常规、尿色、尿比重、尿,pH,、,尿钠,血液生化：,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,、,Ca,+,、,SB,、,pH,值、,BE,、,BUN,等,血气分析：,pH,值、,Po,2,、,Pco,2pH,、,HCO,3,-,、,PCO,2,是反映机体酸碱平衡的三大基本要素,血常规,红细胞计数 男,4.0-5.5,10,12,/L,女,3.5-5.0,10,12,/L,血红蛋白 男,120-160g/L,女,110-150g/L,红细胞压积 男,0.48,女,0.42,血清氯离子,98-106mmol/L,血钾,3.5-5.5,mmol,/L,血钠,135-150,mmol,/L,血钙,2.25-2.75,mmol,/L,尿液,p H 5.5-8.0,比重,1.015-1.025,BUN 1.7-6.8mmol/L,1.pH,概念,:,溶液中,H,+,浓度的负对数。,正常值,:,动脉血,pH 7.35,7.45,意义,:,pH:,失代偿性酸中毒,pH,:,失代偿性碱中毒,2.,动脉血二氧化碳分压,(,PaCO,2,),意义,:,原发性,呼酸 原发性,呼碱,概念,:,物理溶解在动脉血浆中的,CO,2,分子所产生的张力,。,正常值,P:5.32kPa,（,40mmHg,）,H,2,CO,3,:40 X 0.03=1.2mmol/L,3.,标准碳酸氢盐,(,SB,),意义,:,原发性,代碱 原发性,代酸,正常值,:,24,mmol,/L,概念,:,标准条件下测得的血浆,HCO,3,-,浓度。,38,C,Hb,完全氧合,PCO,2,40mmHg,4.,实际碳酸氢盐,(AB,),意义,原发性,代碱 原发性,代酸,正常值,:,24,mmol,/L,概念,:,实际条件下测得的血浆,HCO,3,-,浓度。,隔绝空气,实际血氧饱和度,PCO,2,5.,缓冲碱,(buffer base BB),意义,:,原发性,代酸 原发性,代碱,正常值,:,48,mmol,/L,概念,:,血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。,6.,碱剩余,BE),意义,:,BE,正值增大代碱,BE,负值增大代酸,正常值,:,03,mmol,/L,概念,:,标准条件下，将,1,升全血 或血浆滴定到,pH 7.4,所 需的酸或碱的量。,7.,阴离子间隙,(anion gap,，,AG),血,Na+,浓度减去血,Cl,和,HCO,3,的,浓度，等于血浆中未测定阴离子,(UA),与未测定阳离子,(UC),的差值。,AG=UA-UC,Na,+,+UC=,Cl,-,+HCO,3,-,+UA,AG=Na,+,-,Cl,-,-HCO,3,-,=140-104-24 =12(,mmol,/L),正常范围,10,14mmol/L,意义,:,反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。,体液平衡失调的治疗,是否确有体液平衡失调的存在？,血容量是否足够？,缺水的性质和程度？,是否酸碱平衡失调？,是否缺钾？,是否缺钙或缺镁？,体液平衡失调的治疗原则,（,1,）解除病因,（,2,）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压,（,3,）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度，确定补充液体的质和量。,（,4,）纠正酸碱平衡失调,补液的原则,1,、先快后慢：,当天实际总补液量的,1/2,应先第一 个,8,小时补完，其余,1/2,量在随后,16,小时内均匀 输入。,积极恢复血容量，首先考虑平衡液，,0.9%NaCl,溶液和胶体液。,2,、输液顺序：,先晶后胶（,23:1,）、先盐后糖、盐糖交替。,3,、及时补碱,4,、见尿补钾,体液平衡失调的预防,1,补充每日的需要：,当患者不能进食，需补充每日生理需要量,一般可静脉滴注。,5%,、,10%葡萄糖溶液,（,GS)1500ml,5%,葡萄糖盐水（,5%GNS,）,500ml,10%,氯化钾溶液,3040ml,2,补充额外丢失,（,1,）,发热病人，体温每升高,1,补充低渗液,3-5ml/Kg,（,2,）,出汗：中度出汗补低渗液,500-1000ml,，,大量出汗补低渗液,1000-1500ml,（,3,）,气管切开病人每日补葡萄糖,1000ml,左右,（,4,）,注意胃肠减压、呕吐、腹泻的量，一般用等渗液补充,补液量应考虑三个主要方面,（,1,）当日生理需要量的补充,（,2,）额外丧失量的补充,（,3,）已丧失量的补充,生理需要量,当日补充的液体量 额外丧失量,1/2,已丧失量,补液时注意,综合评价病人的身体情况：是否有重要的疾病如，心功能不全，心衰，肺水肿，肾衰等,根据病人的身体情况来决定补液量,严格把握补钾的原则,边治疗边观察，完善相关必要检查，定期复查相关检查，随时做出治疗的调整,