血液回收1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液回收临床应用,黄埔院区麻醉科 袁福利,概念,术中红细胞回收：,是指在患者手术过程中将术前已出血液或,/,和手术野出血经抗凝回收，过滤、离心、清洗处理后再回输给患者本人的一种输血方法,。,Saved red cell is a lucky cell!,离心杯式原理,自体血回收的优势,社会效益,抢救大失血成功率升高,自体血回收,10,例全部成功,输异体血,3,例成功,3,例失败,58,岁二次换瓣 心功能,级 肾功能轻度障碍 出血,10000ml,28,岁产科女患 手术小,ASA ,级,经济效益,200ml,1500RBM,异体输血给人体造成的严重危害,1,、输血反应：,（,1,）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发率,生存率,（,2,）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐,（,3,）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡,（,4,）溶血反应：,Hb,尿、黄疸、贫血、肾衰、,DIC,异体输血给人体造成的重要危害,（,5,）微聚物肺栓塞和,ARDS,：,ARDS,死亡率,50%,。,（,6,）紫癜和出血：免疫性血小板减少性紫癜；,出血（库血缺凝血因子）。,（,7,）移植物宿主病（,GVHD,）,死亡率高，约,0.1%,发生率。,异体输血传染疾病,（,1,）病毒性经血传染疾病,A.,肝炎病毒,F.,人类细小病毒,B.,巨细胞病毒,G.,雅克氏病毒,C.EB,病毒,H.,单纯疮疹病毒,D.,麻疹病毒,I.,Sarns,（冠状病毒）,E.,成人,T,细胞白血病病毒,F.,艾滋病毒,异体输血传染疾病,（,2,）非病毒性经血传染疾病,A.,梅毒,F.,丝虫病,B.,疟疾,G.,巴贝虫病,C.,斑疹伤寒,H.,锥虫病,D.,沙门氏菌,I.,麻风,E.,布鲁氏菌,J.,疯牛病,输血后肝炎,（,2000,年以前）,国外输血后肝炎发生率：,4,27.9,。,1995,年美国输血感染丙肝,17,万人。,我国输血后肝炎发生率：,10,20,，个别地区,60,70,。,北大医院（,90,91,年）心外手术输血后：抗,-HCV,阳性率,76,。,阜外医院手术输血引起肝炎,20,30,（,90,年代）。,输血与婚姻,Transfusion is like marriage,it should not be entered upon lightly,unadvisedly and wantonly,or it more often than is absolutely necessary.,-Dr.Beal,控制异体输血,Minimize,Allogeneic,Transfusion,术中应当首选自体血,避免血源传播性疾病,避免输血的免疫反应,降低对库血的需要量,已备好或及时回收自体血，有利挽救术中大出血病人,血液质量高功能好,一、自体血液回收的主要优点,1,、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。,2,、避免异体输血反应（免疫反应）。,3,、减少血液浪费，缓解血源紧张问题。,4,、解决特殊血型（,RH-,）,的供血问题。,5,、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。,6,、对大出血患者能快速回收，无量的限制。,7,、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未,备血病人的抢救。,8,、有利于战伤、地震等突发事件使用。,9,、节省开支，经济合算。,10,、,回收的自体血优于库存异体库血,。,库血与自体血的,比较,库血,自体血,溶血反应,血小板减少,过敏反应,血型输错,免疫抑制,传播疾病（肝炎AIDS,等）,消耗费用（人力、物力、财力）,高,低,血源,短缺,稀有血型,不能解决,可,解决,红细胞,2,3,DPG,含量,低,高,库血与自体血的比较,库血,自体血,红细胞形态及运氧能力,异常、差,正常、好,红细胞变形性、聚集性,下降、增加,正常,红细胞寿命及活力,缩短、差,正常、好,抗酸,缓冲力,差,好,抢救时间,慢,快,患者医疗费用,高,低,术野血回输的应用范围,1.,创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢救。,2.,心脏、大血管外科手术。,3.,骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形校正等）；,4.,妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。,5.,腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。,6.,神经外科手术：,AVM,、,动脉瘤等。,7.,其它：器官（心、肝、肾）移植手术等。,欧洲自体血液回输每年有,300 000,例,。,-175 000,骨科手术,(60%),-95 000,心血管手术,(30%),-30 000,其它(10%),欧洲自体血液回输,术野血回输的,禁忌证,血液流出血管外超过,6,小时。,怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染。,败血症。,大量溶血。,病人患镰状细胞贫血。,怀疑含有癌细胞,（濒临生命危急状态除外）。,术中,CS,的效果,可回收手术野失血量的,50-70%,生理盐水洗涤的压积红细胞（,Hct,40-65%,）,洗除了,90%,以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离,Hb,和活性物质,（激活的凝血物质、血小板、补体，以及,FDPs,等）,清 除 率,WBC 35.7,PLT 90.1,K,+,94.7,Ca,2+,97.2,Protein 98.1,Albumin 97.4,IgG,97.5,fHb,94.0,Heparin,97.2,Fibrinogen,93.0,D,Dimers,94.4,C3a,95.0,IL-6 96.0,The International Journal of Artificial Organs 1997;20(4):234-239,术野血回输的步骤,抗凝,：,抗凝剂可选用肝素或,ACD,保存液。通常在生理盐水,1000ml,中加入肝素,23,万,IU,，,神经外科术中加入肝素,3.75,5,万单位。,抗凝剂滴入量与吸入血量之比为,1,：,5,，常用的滴速为,80100,滴,/,分。在大出血时，应及时加快抗凝剂的滴速。,如果抗凝不足，回收的血液在贮血罐中凝固，回输给病人可造成严重后果。,抗凝过度没有太大的问题，因为抗凝剂在清洗的过程中绝大部分被清除。,术野血回输的步骤,滤过：,在贮血器内有多层过滤网膜，其网眼直径,20150,m,。,比血细胞大的杂质（血凝块、组织碎片等）都应被滤除。,但网眼越小，造价越高。,3040,m,的血液滤过器较为理想。,贮存：,贮血罐的容积,20004000ml,不等。过小可能在出血凶猛时满溢而丢失血液。,3000ml,较为实用。,术野血回输的步骤,清洗：,清洗液的用量因术野血液的干净程度、离心杯的大小和特性而异，通常清洗一杯,250ml,的浓缩血液需要,1000ml,的生理盐水或乳酸钠林格液。若回收血内的杂质较多，需要用大量液体进行彻底清洗时，可改用手控操作，延长清洗时间，增加有害物质和游离血红蛋白的清除率。,为什么要浓缩、清洗术野回收血？,细胞损伤：,细胞残骸、溶血、介质、细胞因子、蛋白酶、,K+,等,表面和组织激活：,活化的凝血因子、活化的血小板、活化的补体因子,纤溶物质,纤维蛋白原分解物,抗凝物,液体容量,回收的术野血的质量,如果回收的血量足够，自动清洗后的浓缩血液红细胞比容可达到,50%,以上（,5065%,）。如果血量不够，没有探到血层，手动强制清洗后的浓缩血液红细胞比容较低。,对血小板的回收率较低，与回收时负压吸引破坏及清洗丢失较多有关。,回收的血细胞在显微镜下观察，细胞形态正常。,90%,以上病例白细胞分类正常，少数病例淋巴细胞比率增高。,肝素清洗率为,97,2%,0,5%,，游离血红蛋白清洗率为,95,4%,0,5%,。,扫描电子显微镜所见,正常红细胞,扫描电子显微镜所见,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,细胞总数：,49,正常红细胞：,35,形态正常率：,71.4%,清洗前,扫描电子显微镜所见,清洗后,细胞总数：,107,正常红细胞：,93,形态正常率：,86.9%,扫描电子显微镜所见,库存红细胞悬液,棘形红细胞,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,扫描电子显微镜所见,随机选取,5,个,1000,倍视野拍照，统计红细胞形态：,浓缩后红细胞形态正常率分别为,66%,68%,。,清洗后红细胞形态正常率分别为,84%87%,。,经微聚体滤器过滤后红细胞正常率均在,80%,以上。,库存两周的红细胞悬液红细胞正常率为：,64.5%,。,扫描电子显微镜所见,回收血红细胞,形态改变,肿胀,棘形,皱褶,小泡,库存两周,的红细胞悬液,红细胞的,形态变化更大,血液回收抢救大出血病人的经验,1,、,宗旨：及时回收失血及时补充，稳定循环，给外科赢,得抢救时间。,2,、当出血,3000ml,以上，外科出血不止，进展困难，应及,时全身肝素化。回收血经储血器过滤后，直接回输病,人，不必清洗，可保留血浆。,3,、外科出血未止，不必补充凝血成分。,4,、外科止血完成后，全程血液回收。正规清洗，并补充,各种需要的凝血成分。,实例应用,出血,18500ml,10000ml,经过滤后直接回输,5000ml,只分离不清洗,3500ml,全程处理,心血管外科,心脏手术失血量大：肝素化、创伤面大,术野污染小，且抗凝，很适合术中血液回收,体外循环导致的机械损伤：,血液与空气、与合成材料的接触,可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等。,残留机血可以通过血液回收机处理后再回输，以减少并发症的发生。,妇产科手术,异位妊娠,急性大出血的病人尤为适用，但必须没有做过后穹隆穿刺，,6h,以内的血可以回收。,有学者认为陈旧性宫外孕如果在,7d,之内、出血量多时，也可以回收，只是处理过的浓缩红细胞颜色较暗，不像其它清洗过的红细胞颜色鲜红，给病人回输后未出现明显的不良反应。但对其活性及携氧能力还有待进一步研究。,异位妊娠的红细胞回收率较高，可能与原血直接回收、冲洗液少及红细胞破坏少有关。,妇产科手术,剖腹产手术,中如果出现大出血也可以使用,主要争议是因为阴道污染和羊水栓塞，因为羊水中含有胎毛、胎粪、胎儿细胞碎片、组织因子，这些物质可能引起羊水栓塞，导致,DIC,，而洗涤红细胞中有可能残留这些物质。,产科使用,CS,需慎重,如果使用，术前注意外阴消毒、阴道填塞碘仿纱布，术中将羊水及胎粪、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血，并用大量生埋盐水清洗回收的原血，以减少并发症的发生。,腹部大手术中的应用,主要用于肝、脾及门脉高压等出血量较大的手术,一般不用于肿瘤患者,对于受到胆汁或胃肠道内容物污染的血液，在患者生命体征允许的情况下一般弃去不用,但大量出血，异体血源供应不及时，在抢救患者生命的情况下，可以考虑在充分清洗后回输,可使用抗生素以减少术后感染的发生,。,肝移植,除肝癌患者外，均可应用,CS,如病毒性肝炎肝硬化患者,泌尿外科,耻骨后前列腺根治术,经腹的术式可以应用,CS,如经腹的膀胱手术,经尿道手术，经尿道的膀胱手术,不推荐使用,CS,有增加感染的可能,创伤外科,CS,适用于创伤性出血，如肝脾破裂，大血管损伤，腹膜后血肿等。,创伤性的出血很迅猛，输入回收的自体血，既赢得抢救时间，又弥补了血源不足。,伤后至自体血回输时间原则上以,24 h,为宜，自体血回输量在,3500 ml,以内为宜。,创伤外科,合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、败血症、血液被恶性肿瘤细胞严重污染者，血液颜色变暗、时间,72 h,者均为禁忌。,创伤涉及肝胆时，破裂部位如果在胆管水平以上，可以进行血液回收；胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。,八、脑外科手术血液回收问题,很多脑外科手术可以用血液回收，脑动脉瘤、脑血管瘤、脑外伤等。对于一些出血多的良性肿瘤：脑膜瘤、脊膜瘤等可以选择性应用。,天坛医院每年血液回收病例,1000,例以上。,三博医院脑外回收病例,300,例。,很多研究证实，脑外手术用血液回收是安全的、有益的，不增加术后血肿发生和感染情况。,北京天坛医院选用血液回收原则,1,、动脉瘤、血网、血管瘤、硬膜内外血肿全程可用。,2,、脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、垂体瘤（冠切）、,听神经瘤、神经鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤,期回收，输用时加用白细胞滤器。,3,、开颅期使用，取瘤期禁用：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤。,九、血液回收在肿瘤切除术中的应用,肿瘤病人应用血液回收是有争议的问题，主要是怕肿瘤细胞进入回收血而扩散转移。,肿瘤专家认为：肿瘤种植转移有特殊的条件，有多种酶参与，是一个复杂的病生理过程。,按回收血转移顺序，瘤栓转移多数在肺内，,3,个月出现。,肿瘤转移关系重大，需要多中心大样本，较长期随访才能有结论。,北京京精医疗设备有限公司,3000,军用型,血液回收时应注意的问题,如肿瘤组织暴露或发生破裂时，应立即停止回收。,有人采用白细胞滤器过滤肿瘤细胞，用于恶性肿瘤病人的血液回收。,有人采用放射方法（照射回收血）来杀死肿瘤细胞。,血液回收时应注意的问题,一般来说：肿瘤手术时，应当在离肿瘤部位尽可能远的地方剥离和切断，是肿瘤手术的基本原则，许多恶性肿瘤周围有较多新生血管，手术时出血多，术中没有肿瘤细胞污染手术野，可以回收自体血。如发生肿瘤细胞污染血液时，必须立即中止回收。,回收血中游离血红蛋白,由于血细胞暴露在空气中，负压吸引，接触非血管内膜性物质，高剪切力，以及生物、化学等多种因素造成红细胞破坏，,FH,b,增加，,Yawn,测得,FH,b,4g/L,。,骨科手术破坏较多，大血管手术血液破坏较少。,血液回收机游离血红蛋白清除率,90,98,。,典型病例,F5,患儿，体重,18Kg,，,全身血容量,1300ml,术中回收血,6200ml,，,血液流失回收,5,遍,抢救成功，,3,周后痊愈出院,胸主动脉瘤，术前配血,400 ml,（,误诊纵膈肿物），术中出血,20000ml,，,回收,18500ml,，,抢救成功。,典型病例,用于稀有血型病人抢救,哈医大二院,75,岁脑膜瘤手术,-,血型,RH,阴性只备,400ml,血,-,术中大出血回收,5000ml,保证了手术成功,广州第二人民医院,腹部刀刺伤，大出血，,RH,阴性，术前无备血,术中及时回收,3000ml,，,抢救成功,典型病例,北京大学第一医院：,肝移植病人，术中血液回收,5,万多毫升。,血液回收机连续处理,96,罐血，术后未发生明显输血反应。术后当日清醒，拔除气管、插管，术后尿色微红，,4,小时后正常。,血液回收的缺点,溶血影响,RBC,回收率,凝血障碍稀释丢失,丢失蛋白不可避免,血液污染外伤后濒临死亡的大出血,肿瘤细胞的播撒,术中自体血回收,不利点：,回收能力受限，,某些情况，如污染、细菌、羊水的处理，,肿瘤细胞需采用细胞滤器或放射清除、灭活。,术中自体血回收的并发症,术中自体血回收的并发症,凝血功能障碍,肾功能不全,其他,感染,脂肪等微聚物栓塞,骨水泥反应,并发症,出血倾向,（凝血因子、血小板）,血红蛋白血症,细菌感染,（伤口、医源性）,微栓塞,术野血回输注意事项,最好使用,2040,微米的血液滤过器。,宁可抗凝过度，不能抗凝不足。,术野血回输注意事项,手术台上要配备,2,3,条吸引器，并应用特殊的术野血回收袋，少用干纱布，尽可能回收术野血。,术野血回输注意事项,吸引器的负压不要超过,200 mmHg,，,以减少贮血罐中红细胞的破坏。,术野血回输注意事项,有下列情况时需加用白细胞滤器：,贮血罐中有凝血时,怀疑回收血中有瘤细胞时,怀疑回收血中有微粒时,术野血回输注意事项,出血量小于,2000ml,，,血液回收满意，只补充血浆代用品即可。,出血量大于,2000ml,小于,3000ml,时,，如果补充血浆代用品后，病人血压平稳，一般情况好，也可不补充白蛋白或新鲜血浆；如果血压不易维持，则须补充。有条件时可测量血浆胶体渗透压和血浆蛋白含量。当血浆白蛋白含量（,ALB,）,20g/L,时，须补充蛋白。,术野血回输注意事项,新鲜冷冻血浆的补充量：,对于成年人，回收的浓缩血细胞的量若小于,2000ml,，,仅补充血浆代用品；回收的浓缩血细胞的量超过,2000ml,的部分，补充等量的新鲜冷冻血浆。新鲜冷冻血浆不但提高胶体渗透压，而且补充多种凝血因子，利于凝血功能的改善。,术中激活凝血试验（,ACT,）,监测凝血功能：,大量（,3000ml,）,回输回收的浓缩红细胞时，若,ACT,明显延长，可给予小剂量的鱼精蛋白（,5,10 mg,）,拮抗。,术野血回输注意事项,血小板的补充：,机体对血小板的代偿能力较强，当回收的浓缩血细胞的量超过,3000ml,时，或血小板计数低于,50109,/L,时应补充适量的血小板，但价格较贵。,新鲜冷冻血浆和血小板在止血期给予效果较好。,术野血回输注意事项,术毕要给予速尿,20,40mg,脱水。,手术时间较长或吸入大量不洁空气时，可能发生感染性并发症，应常规使用广谱抗菌素。,术野血回输注意事项,术后,3,天内至少每天检查两次血常规和血气分析，必要时复查凝血功能，及时治疗异常情况。我们观察大量术野血回收的病人，术后血球压积先呈下降趋势，第,3,天逐渐回升。若,Hb,低于,70g/L,，,应补充红血球。,术后引流血液回输仍有争论：,红细胞量少，,Hct20%,，,含大量炎性介质，回输前需先作处理。,小 结,最好的血液是自体血：,不传染、无抗原，新鲜、立即发挥生 理作用，恢复快。,自体血液回收,:,最有效,;,血液稀释,:,最经济,术中输血：,掌握输血指征，,首选自体输血，普及血液回收技术,避免或减少异体输血。,谢谢！,