吴式支撑吻合管用于低位直肠癌.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,吴式支撑吻合管用于低位直肠癌保肛手术的评价,成都肛肠专科医院/中国西部,PPH,技术培训中心,中山医科大学附一院-2,青岛市肛肠医院-3,杨向东 韩方海,2,吴凌云,3,李向阳3,曹暂剑 张 琦 周 勇 安 辉,摘 要,目的：,探讨支撑吻合管在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。,方 法,根据直肠癌病理类型，肛门指诊，辅助检查（腔内超声，盆腔,CT，MRI），,结合术者技术水平，病人具体情况，在不影响根治前提下，从972例低位直肠癌中选择662例用支撑吻合法实施保肛手术。外科切除范围：除残端肛侧直肠（肛管），肛提肌，肛门内外括约肌，坐骨直肠窝脂肪组织，肛周皮肤外，与,Miles,手术相同。术式：经肛门环扎式结肠-直肠（肛管）支撑吻合术。,结 果,低位直肠癌保肛率68.1%,其中距齿线：02,cm,17.4%；24cm,71.01%；4cm,以上 94.4%。根治术后252例随访5年以上，其5年生存率：保肛组：62.5%；,Miles,手术组：60.9%。局部复发率：保肛组6.7%，,Miles,手术组10%。保肛组吻合口瘘1.5%，吻合口狭窄2.81%。,结论：,低位直肠癌中，用支撑吻合法可以完成从盆腔内到肛间沟内任何平面的结肠-直肠（肛管）吻合,可以保证其根治率和术后良好的排便功能。方法简单、经济术后合并症低。,关键词,直肠肿瘤 保肛手术 支撑吻合法,低位直肠癌在根治性的前提下，应尽可能行保留肛门括约肌的直肠癌根治术。从1992年2月到1998年12月，我们共收治低位直肠癌972例，其中662例采用吴式环扎式支撑吻合法完成保肛手术。现将支撑吻合法在低位直肠癌保肛手术中适应症的选择、近远期临床效果报道如下。,1、临床资料,1，1.一般临床资料,1992年2月1998年12月外科治疗低位直肠癌共972例。,1，1，1 患者一般情况,组别 例数 性别 年龄,男 女 年龄段 平均年龄,保肛组：662 372 290 16-84 544.8,Miles,组 310 171 139 16-82 535.7,1，1，2,肿瘤下缘距肛缘距离,组别,例数,4,CM,4-6,CM,68,CM,保肛组,Mile,组,662,310,133,64,328,153,201,94,1,2.临床病理资料,1,2,1.大体类型,例数,隆起,盘状,局限,浸润溃疡,弥散溃疡,保肛组,Mile,s,组,662,310,126,62,92,51,332,148,87,38,25,11,1,2,2.组织学分类(腺癌),例数,乳头状,高分化,中分化,低分化,粘液,保肛组,Miles,662,310,72,28,236,109,302,150,33,14,19,9,1，2，3中国改良,Dukes,分期,例数,A0,A1,A2,B1,C1,C2,D,保肛组,Miles,662,310,8,4,19,9,217,99,135,65,153,78,89,40,41,15,1,3.手术切除范围,保肛组,上方、侧方淋巴洁清扫和软组织切除范围与,Miles,手术相同。切除肿瘤上缘15,cm,肠管，下切缘距肿瘤下缘15,cm，,并注意锐性全系膜切除。肠旁淋巴结肿大者行扩大盆腔清扫，保留肛侧直肠肛管、肛提肌、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤。部分病例切除肛提肌、内括约肌、保留外括约肌（即,bacon,术式）。合并左半肝脏切除12例，右半肝脏楔形切除6例，合并子宫阴道后壁切除（后盆腔清扫术）48例。,1,4.结肠直肠（肛管）吻合操作法,充分游离肿瘤和直肠肛管，距肿瘤下缘16,cm,处上直角钳，用2%碘伏棉球经肛管行直肠肛管腔内消毒与冲洗。于直角钳上缘处切断口侧结肠；将支撑吻合管置入口侧结肠内8,cm,左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固定；充分扩肛后，放骶前橡胶引流管两根；在远侧直肠或肛管距残端0.5-1.0,cm,处用2号肠线荷包缝合一周，支撑吻合管及口侧结肠经盆腔肛管拖出，收紧、打结使荷包缝合线和结扎线相对贴附，外固定支撑吻合管，术后10天左右拆除外固定线后肛门支撑吻合管即脱落。,1,5.手术合并症及术后远期效果：,保肛组：手术死亡4例，吻合口瘘（肛瘘）10例（1.5%）;吻合口狭窄18例2.81%）；,Miles,手术组：手术死亡3例,人工肛门狭窄7例（2.26%）,.,其中252例随访5年以上，以,Kaplan-,Meriei,法计算,5年生存率：,保肛组：62.5%；,Miles,手术组：60.9%.,局部复发率:,保肛组：6.7%（吻合口复发3.2%，盆腔软组织复发3.5%）；,Miles,手术组：10.0%。,2，讨论,2,1.低位直肠癌保肛手术适应症选择,低位直肠癌在确保根治前提下积极实施保肛手术是可行的,12,。,2，1，1，其病理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况是决定能否选择保肛手术的客观条件。,2，1，2，病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低是影响保肛手术完成的因素。,2，1，3，而根治水平、吻合术后安全性与术者技术水平有关。,2，1，4，保肛手术绝对适应症：,超低位直肠癌，尚未侵犯齿状线，无盆腔软组织和淋巴结转移可能，估计术后排便功能良好者。,高中分化腺癌，浸润到浅肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度1/4周，距齿状线1,cm,以上；,高中分化腺癌，未侵透深肌层，隆起型，局限溃疡型，浸润溃疡型，环周度2/4周，距齿线2,cm,以上；,高中分化腺癌，浸透深肌层，未浸透到肠壁脂肪，隆起型，局限溃疡型，环周度3/4周，无肠旁盆壁淋巴结肿大，距齿状线3,cm,以上；,低分化腺癌，粘液腺癌，弥散浸润型，浸润溃疡型，未浸透深肌层，环周度2/4周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线4-5,cm,以上。,2，1，5，保肛手术相对适应症,在我们诊治直肠癌的病人中，20%左右坚决拒绝腹壁造瘘。我们考虑到病人心理要求，生存质量，结合具体情况，如术前放射治疗；女性病人盆腔较宽，可合并盆腔切除；术者技术较高，可完成扩大性盆腔淋巴结清扫，估计保肛术后局部复发可能性很小者，可将适应症放宽，提出相对保肛适应症,高中分化腺癌，未浸透深肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度1/4周，距齿线上缘0.5,cm,以上；,高中分化腺癌，未浸透深肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度2/4周，距齿状线上缘1,cm,以上；,高中分化腺癌，浸透深肌层，未浸透直肠固有筋膜，肠旁淋巴结肿大但无盆腔淋巴结肿大，环周度2/4周，距齿线2-3,cm,以上；,低分化腺癌，粘液腺癌，弥散浸润型，浸透深层，未浸透直肠周围脂肪，无肠旁、盆腔淋巴结肿大，距齿状线5,cm,以上；,环周度一周，肿瘤直径6,cm,以上，肠旁淋巴结肿大，合并脏器切除或盆腔淋巴结清扫可达根治，距齿状线4,cm,以上。,2，1，6，直肠癌保肛术后应加强综合治疗，定期复查血,CEA，,肛门指诊，盆腔,CT，MRI，,注意有无吻合口、盆腔淋巴结、软组织复发，有无肺肝转移。我们术后随访结果比较，绝对保肛组和相对保肛组5年生存率及局部复发率无统计学意义差异。,2，2，保肛手术术式选择,直肠癌保肛手术方法较多除经腹切除吻合外，有经腹肛门、经腹骶骨、经腹阴道、经腹耻骨、经腹后方切除吻合术等。无论采取何种术式都必须完成口侧结肠-直肠（肛管）吻合术。吻合方法的选择应简单，安全，副损伤小，符合解剖生理，易于推广、掌握，无或较少术后并发症者较为理想。,2，2，1，DST（,doublestapling,technique）,技术是理想的方法之一，扩大了低位直肠癌保肛手术适应症，可以完成低位、超低位,Dixon,手术（距齿线2,cm,之内结肠直肠肛管吻合术）。,2，2，2，耻骨直肠肌上缘到肌间沟平面有时难以用双吻合器完成吻合，而低位直肠癌保肛手术约70%位于此吻合平面内。,2，2，3，肛门支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠（肛管）吻合术是我国著名大肠癌专家吴凌云教授在上世纪80年代发明，它经济简便，可轻易完成耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受骨盆宽窄、病人肥胖、肌肉强度、直肠残端长度的影响。,2，2，3，1支撑吻合管具有吻合，扩张，止血，引流，防止吻合口瘘等作用，避免了预防性横结肠造瘘，不残留吻合针和缝合线，术后排便功能恢复早。,我们几家单位从1992年2月份先后开始实施，1993年开始报道,3，,至今用支撑吻合管完成低位直肠癌保肛手术662例，吻合平面齿线以下85例，齿线上0-2,cm：419,例，2-4,cm：158,例。,2，3.低位直肠癌外科治疗是在根治和保肛对立统一中发展的。,本组资料证实：,Miles,手术组5年生存率60.9%，局部复发率10%；保肛组5年生存率62.5%，局部复发率6.7%，两组无统计学意义差异。证明低位直肠癌行保肛手术不会影响根治。,2，3，1，低位直肠癌保肛率,日本国立癌中心报道,4,为51%，其中距齿状线0-2,cm：8.1%，2-4cm：34.8%，4 cm,以上：76.6%；,本组资料：保肛率：68.1%.距齿线距离0-2,cm：17.40%，2-4cm：71.9%,4cm,以上：94.41%。说明不能以肿瘤下缘距肛缘距离的单一因素决定是保肛还是造瘘。,2，3，2，直肠癌下切缘长度,我们放弃日本大肠癌规约的0-2,cm,为,R1，2-4cm,为,R2，4-6cm,为,R3,的规定，以下切缘断端没有癌细胞浸润和肠旁淋巴结转移为原则，实践证明下切缘长短和五年生存率、局部复发率无明显关系。,2，3，3，吻合平面在耻骨直肠肌上缘以上，小骨盆腔内选择,DST,技术吻合。耻骨直肠肌上缘到肌间沟平面用肛门支撑管经肛门环扎式吻合较好,其吻合口瘘(实际上是肛瘘)1.5%;吻合口狭窄2.81%。,2，3，4，术后排便功能和残留直肠长度有关，耻骨直肠肌对形成便意，控制排便有重要作用，故要注意保护耻骨直肠肌,8,。,谢谢,