糖尿病患者腹膜透析治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病患者腹膜透析治疗进展,中的几个问题,第二军医大学 长海医院 肾内科 崔若兰,E-mail.cuiruolan2004,糖尿病导致慢性肾脏病的命名,糖尿病肾病,（,diabetic,nephropathy,DN,),糖尿病肾脏疾病,(,dibetic,kidney,disease,DKD,),K/DOQI,指南,-,糖尿病和慢性肾脏病临床诊疗手册,_,National Kidney Foundation(NKF),2007_,糖尿病“患者”腹膜透析治疗进展：,终末期糖尿病肾病患者（,ESDN),伴发于糖尿病的非糖尿病肾病的其他终末期肾脏疾病患者,提纲：,糖尿病的流行病学,糖尿病患者替代治疗的选择,糖尿病患者腹膜透析治疗的影响因素,糖尿病患者腹膜透析治疗进展中的两个问题 膳食管理,腹透液的进展,糖尿病患者的腹透治疗,流行病学,亚洲人的,疾 病,全球糖尿病患者人数（亿）预计,-1,1997,年,1.35,亿,2025,年,3.00,亿,全球糖尿病患者人数预测（,2,）,糖尿病,-,亚洲人的疾病,华裔人群糖尿病的发病率,国家,/,区域,发病率,%,世界排名,香 港,12,第一,新加坡,11,第二,中 国,2.6,中国不同地区糖尿病患病率,（,%,，,18,岁,）,(,中国居民营养与健康调查一,2002),合,计,城市,小计,农村,小计,大城,市,中小,城市,一类,农村,二类,农村,三类,农村,四类,农村,2.6,4.45,1.83,6.07,3.74,2.29,1.83,2.37,0.84,中国城市居民糖尿病患病率,(%,，,20,岁）,19962002,年,中小城市,3.37%3.89%,大城市,4.58%6.37%,中国、上海居民糖尿病患病数,中国糖尿病患病人数约,3000,万,；,1/3,为糖尿病肾病约,1000,万,上海糖尿病患病人数约,115,万,；,1/3,为糖尿病肾病约,38,万,糖尿病并发症,死于糖尿病的人数正在增加,（,1988,始）,糖尿病患者死亡的病因,（美国，,1995,）,糖尿病患者的腹透治疗,糖尿病患者,替代治疗方式的选择,ESDN,在替代治疗中所占的比例,国家,%,美国,2040,日本,21.5,中国,4.5(510),2-ESDN,进入透析的比例逐年增加,(USRDS),1,-DM,为主国家两型,ESDN,发病趋势,(Denmark,）,DN,在,DM,中的并发率（中国）,DM,型别（,DM%),DN,并发率（,%,）,1-DM (5.60),3040,2-DM (93.9),1520,终末期糖尿病肾病的替代治疗时机,健康开始,(healthy,starting,):,KT,/V2.0/w,具体指标：下列之一：,Scr,440530,mol,/L(56mg/dl);,Ccr,1520ml/dl;,其他：尿量减少；血钾,6.5mmol/L;,严重酸中毒,ESDN,替代治疗的最佳选择,胰肾联合移植,57,例,1-ESDN,单中心,10,年随访结果：,患者成活（,%,）,/,亡故,肾成活（,%,）,胰成活（,%,）,75.8,57.2,42.7,78.5,58.0,胰肾联合移植的优势及指征,优势：,避免慢性透析及糖尿病的并发症；,生存期及生存质量均优于透析；,无需外源性胰岛素；,适应证：,DN,期,Scr,400450,mol,/L,(45mg/dl),Ccr,2530mmol/L,45,岁行,CVD,筛查）,糖尿病患者透析方式的选择,倾向腹膜透析,符合“一体化”治疗顺序，,益于维护残余肾功能（,RRF),丢失,RRF,危险性较,HD,低,65%,糖尿病患者中老年人比例高,腹膜透析在,ESDN,替代治疗中的优势,-1,避免血液透析中易出现的并发症及难题：,1,、,A-V,内漏成功率低、寿命短,-,血管病变,2,、脑出血、眼底出血,-,全身肝素化,3,、血透过程中难以矫正的低血压,-,神经病变,4,、血糖波动,-,透析过程中葡萄糖的吸收,/,丢失,腹膜透析在,ESDN,替代治疗中的优势,-2,腹膜透析自身优势,:,1,、血液动力学稳定,3,、失衡综合征少见,5,、腹膜生物相容性好,7,、经腹腔给与,RI,2,、易于维护,RRF,4,、大、中分子清除佳,6,、操作简单,8,、可行自动化,PD,影响糖尿病腹透成活的因素,型别,年龄,透前血糖水平,专科治疗早晚,DM,和,NDM,腹透患者长期（,10,年,),存活的危险因素分析：型别、年龄,结果：,55/,55,岁,NDMDM,结论：年轻,1-DM,腹透成活率高,DM,NDM,例数,118,165,危险因素,型别,（,1/2,型：,0.14,P50%GSD3.3 11mmol/L,HbA1c5,%10%,P,组,（,poorg,lycemic,control,）,10%(,至少,1,次）,G,组优于,P,组（,P6,月,延迟,(LR),组：,MPD,前经肾脏病专科诊治LR,RR 0.42;95%CI 0.1520.666;P65,岁,5,例；吸烟,2,例,并发症：,视网膜病,5/7,；失明,3/7,；周围,N,病变,7/7,；高血压,5/7,；,周围血管病变,3/7,；心力衰竭,3/7,；缺血性心脏病,2/7,；,心肌梗死,1/7,；,腹透成效：,5,年,CAPD 76,（,65109),月,;CAPD+IPD 85(67118),月,腹膜炎,1/11.4pt.m;,其他感染,1/76.4pt.m;,住院日,32.8d/pt.y,血糖、血压控制；无甲旁亢；,MN2,例；,NP2,例；,RRF,PET,与腹透方式的选择,-,高、低平均转运,高平均转运,低平均转运,占绝大多数（,70%80%,）,均适合行,CAPD,行,PET,：血糖,35,食物的血糖反应,糖类缓释系统 低,GI/GL,膳食与糖尿病饮食管理,-1,生糖指数（,glycemic,index,GI,),反映单一或混合食物中,CHO,性质,1981,Jenkines,提出；,1989FAO/WHO,批准用于食物,CHO,分类,GI,=,含,50gCHO,食物,/,50g,葡萄糖 餐后血糖的应答,100,75%,高,GI,食物,糖类缓释系统 低,GI/GL,膳食与糖尿病饮食管理,-2,生糖负荷（,glycemic,load,GL,),GL=GI,（,%,）,CHO(g,),；,综合反映膳食,CHO,的性质及数量,低,GI/GL,与糖尿病的相关研究：,Kaye Foster,Powell:CHO,and,GI,-the science and practicalities of the use in,diabetes,张坚：膳食,GL,与人群,血糖水平,和,糖尿病,危险性关系的初步探讨,孙建琴：低,GI/GL,膳食在,糖尿病,管理中的作用,食物,GI,（,1,）,谷类食物,GI,（,%,）,荞麦面条,59.3,荞麦面馒头,66.7,大米饭,80.2,白小麦面面包,105.8,白小麦面馒头,88.1,食物,GI,（,2,）,豆类,GI(%),扁豆,18.5,绿豆,27.2,冻豆腐22.3,豆腐干,23.7,炖鲜豆腐,31.9,绿豆挂面,33.4,黄豆挂面,66.6,食物,GI,（,3,）,水果（,1,）,GI(%),樱桃,22,李子,24,柚子,25,鲜桃,28,香蕉,52,梨,36,苹果,36,食物,GI,（,4,）,水果（,2,）,GI(%),柑,43,葡萄,43,猕猴桃,52,芒果,55,菠萝,66,西瓜,72,食物,GI,（,5,）,糖,GI(%),果糖,23,乳糖,46,蔗糖,65,蜂蜜,73,葡萄糖,97,麦芽糖,105,血糖水平的决定因素,膳食中碳水化合物的含量,“,量”的概念,膳食中碳水化合物的,性质,“,质”,的概念,生糖能力,高,GI,膳食与糖尿病、肥胖病的关系,高,GI,膳食,高糖血症,肥胖症,高胰岛素血症,糖尿病,低,GI/GL,膳食对糖尿病监测参数的作用,监测参数,下降幅度,mmol,/L,空腹血糖,2.0,0.53,餐后血糖,3.5,0.60,餐后胰岛素,5.0,0.96,HbA1c 7.4%,-,国外,14,项研究,-,GI,与,BMI,的相关性,GI,与呈,BMI,正相关；,组间差异非常显著，,P,=6.5%,HbA1c,（,22,例）,TC,、,TG,、,LDL-C,；,TC=220mg/dl,TG=150mg/dl,LDL-C=120mg/dl,三者均,；,HDL-C,无变化；,HDL-C40mg/dl,则,无葡萄糖腹透液,-,氨基酸腹透液,-1,（,Baxter Healthcare Co),1.1%,氨基酸腹透液,8,种必需氨基酸：,异亮氨酸,(,Lle,),亮氨酸,(,Leu,),赖氨酸（,Lys,),蛋氨酸,(Met),苯丙氨酸（,Phe,),苏氨酸（,Thr,),缬氨酸（,val,）,组氨酸（,His),含氨基酸,22g,6,种非必需氨基酸：,天门冬氨酸（,Asp),天门冬酰胺,(,Asn,）,谷氨酸（,Glu,),谷氨酰胺（,Gln,）,甘氨酸（,Gly,）,丝氨酸（,Ser,）,无糖腹透液,-,氨基酸腹透液,-2,分子量,75213,（平均,100,）,d,葡萄糖,清除及超滤作用,1%=1.5%2.5%GS,腹透液,2%=4.25%GS,腹透液,氨基酸腹透液的优势：实现正氮平衡,改善营养状态,减少,RI,的用量,生物相容性好,无糖腹透液的缺点,葡聚糖腹透液,麦芽糖,/,麦芽三糖等集聚；,细胞毒性、细胞凋亡等,氨基酸腹透液,恶心、厌食、乏力；,BUN,血,pH,小结,为迎治更多的,2-DN,作好准备,腹透不失为,ESDN,替代治疗较好方式之一,提高老年,2-DN,腹透的生活质量及成活率，任重而道远,膳食管理、无糖腹透液的应用对,ESDN,腹透患者甚为重要,谢 谢,