第八章 银屑病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八章 银屑病,一、,银屑病,二、光源和银屑病的激光治疗,三、患者的选择,四、预期效果,五、,CO2,和铒激光,六、准许分子激光和高强度局部,UVB,七、治疗策略,八、,UVB,激光和光源,九、操作前计划,十、准分子激光和高强度,UVB,光源,十一、治疗技术,十二、术后防护,十三、,副作用和并发症,银屑病,一、银屑病是以真皮炎症和角质形成细胞异常增殖为特殊征的一种慢性皮肤病，,1%3%,的人群受到累及。,二、银屑病的临床表现多种多样，包括斑块型、点滴型，脓疱型、屈面型、掌跖型和红皮病型。斑块型银屑病菌是最常见的类型，以界限清楚的覆银白色鳞特征。经典的好发部位为肘部、膝部、头皮和下背部，但皮损可以发生下地任何解剖部位并且对称分布（图,8-1,）。,三、,银屑病主要依靠临床诊断，辅助检查不是很重要。临床鉴别也列入框,8-1,。然而慢性特性、特征性分布、典型的鳞屑性斑导体使银屑病显著区别于其他鳞屑斑块性疾病。银屑病的家族 史和特征性的甲改变也有助于银屑病的诊断。（图,8-2,）如果临床诊断不明确，病理活检可以证实（框,8-2,，图,8-3,）。关节型银屑病占银屑病患者的,5%-30%,，表现为进展性和毁损性。因此，有关节表现的银屑病患者应该进行放射学、血清学和网湿病学的评估。（框,8-2,）,图,81,斑块型银屑病典型的对称,性分布,包括,:,肘部、膝、臀部,脐和手、足,图,8-2,银屑病甲的改变,A,甲板点状凹陷，油滴及棕色脱色改变,B,远端甲分离，增厚及黄甲,C,近端甲过度角化,D,远端甲过度角化伴部分甲脱失,光源和银屑病的激光治疗,一、自从,1925,年紫外线光疗初次问世以来，其已成为一种银悄病的标准治疗方法。,二、银屑病有效的光谱为紫外线波长范围（,295-365nm,）。补骨脂素和紫外线,A,（,320-400nm,）联合（,PUVA,）和宽波紫外线,B,（,BB-UVB,）（,290-320nm,）的光疗方法是,1970,年提出的。最近，波长峰值为,311-313nm,的窄波紫外线（,NB-UVB,）比,PUVA,更有效且副作用小。所有传统的光疗系列受到了限制，因为治疗的起始剂量和递增剂量都需要同时考虑暴露于,UV,的正常皮肤。,三、,1986,年，治疗集中在消除银屑病斑块，采用,co2,或铒（,Er,-YAG,）激光。采用气化性激光的理论基础是反相,Koebner,现象，即却除表皮和真皮乳头可以导致银屑病皮损的消退和长期缓解。这与,Koebner,现象是相反的，其是指单独支除表皮可以导致辞新的银屑病皮损发出。因此，只需把真皮和表皮一起支除，就可以有效地破坏真皮和表皮之间的相互作用而使银屑病皮损改善。,四、,最近，激光治疗又回到了原地，再一次集中到,UVB,的波长范围，临床证明通过诱导介导疾病发生的炎症性,T,细胞的凋亡，从而发挥治疗银屑病的作用。新的高强度,UVB,光具有经临床证实有效的,UVB,、高剂量、皮损针对性等的治疗优势，并使,UV,照射的副作用控制到最小。局部高能量密度光的均匀发射使治疗次数较传统的光疗减少，皮损清除更快。,图,8-3,组织学改变，角化,不全，表皮棘层肥厚伴,表皮突延伸，粒层缺如,慢性斑块型银屑病同时,伴有表浅的乳头血管扩,张、弯曲,图,8-4,电磁波谱,五、准分子激光是第一个用于临床的治疗仪（图,8-6,），它可以提供局部高能量密度的,UVB,。,Excimer,这个词来源于两个术语，“,excited”,和“,dimmer“,。当一种惰性气体比如氙（,Xe,）和一个反应性性卤素比如热源（,Cl,）在激活关态结合形成一个二价的分子时，其生命短暂，瞬间分解。这使得这个二价分子可作为一个调光器，释放激发能量，成为高度相于的,308nmUV,光。,六、最近，利用过滤的汞蒸气弧形灯可以提供,UVB,光（图,8-7,）。其,311-315nm,峰值的照射光和治疗性,NB-UVB,的范围重叠。,光源和银屑病的激光治疗,患者的选择,大面积的局限性斑块型银屑病必须给予系统药物治疗和（或）传统光疗。与此类似，非稳定期有新发皮疹的患者也要排除，因为,UV,对单个皮损的照相馆射并不能阴止新的皮疹的产生。,预期效果,对于预期收益，每种机器疗效的客观性数据总结于表,8-5,，,8-6,。激光和光源治疗的潜在并发症总结于表,8-7,。,CO2,和铒激光,CO2,和铒激光的波长分别为,106000nm,和,2940nm,。两面三刀者均可被水强吸收导致组织汽化。在银屑病的治疗中，当激光汽化到真皮乳头层并诱导逆转性,Koebner,现象时，则可获得最佳临床效果。,图,8-8 A,，,B,，治疗前膝部银屑病斑块和其组织学图像；,C,，,D,，,ER,YAG,即刻治疗后临床改变和组织学图像；,E,、,F,治疗后,4,周,准许分子激光和高强度局部,UVB,一、准分子激光产生,308nm,单频紫外光。这种光通过光传导纤维无衰减地传导。一种高强度局部,UVB,光疗仪亦可产生,311-315nm,的非相干光。,二、应用准分子激光和高强芭局部,UVB,治疗银屑病是基于如下效应：,UVB,可作用于增生角质形成细胞和诱导浸注 记忆,T,细胞凋亡。,UV,光达到长期缓解主要依赖于,T,细胞的清除。最近的研究揭示了准分子激光临时工床的高效性是由于其与传统的,NB-UVB,相比，诱导,T,细胞凋亡的能力更强。,三、高剂量可以产生较快速和产期的缓解，但是光毒性反应的危险性增加。从临床情况看，准分子激光和高强度局部,UVB,在清除率和清除程度上作用相仿。它们可以集中传导,UVB,射线的能力被用于治疗屈面型（图,8-15,）和头皮银屑病（图,8-16,），该类型银屑病用传统光治疗往往效果不佳。,图,8-12 A,肘部银屑病斑块准分子激光治疗前；,B,治疗,3,次后,C,治疗,6,次后；,D 3,周后随访,图,8-13,治疗前的银屑病斑块（,A,），治疗,2,次后（,B,），治疗,6,次后（,C,），用高能量的,BClearUVB,治疗仪，以,3,倍的,MED,治疗,图,8-14,治疗前肘部的银屑病斑块（,A,），治疗,3,次后（,B,），用高能量的,BClearUVB,治疗，总的累积剂量为,12,倍,MED,图,8-15,腹股沟部位治疗前屈面型银屑病的红色斑块，,高出皮面,图,8-16 A,准分子激光具有接头处的吹风机，用于治疗头皮银屑病；,C 23,次准分子激光治疗后的头皮,治疗策略,一、采用高强度,UVB,治疗时，有光敏性的和减低银屑病斑块厚度的药物使用史需要特别注意。而且任何光敏感状况在紫外线照射之前都要排除。,二、实际上，仪器的获得和其成本是采用准分子激光和高强度局部,UVB,治疗银屑病的重要决定因素。准分子激光和高强度局部,UVB,的费用虽然很低，但是由于它们只能用于银屑病和白癜风，因此，在投资之前估计能采用它们治疗的银屑病患者数量非常重要。,UVB,激光和光源,XTRAC,准分子激光（,photoMedex,RadorPA,USA,）和目前市售的高强度,UVB,光源靶向光子清除系统（,Bclear,Targeted,photoClearing,System,Lumenis,Inc,Santa,clara,CA,USA,）,是当前最普遍使用的局部,UVB,治疗仪。两种治疗仪均有很好的耐受性。,UVB,激光和光源治疗的辅助用品列入框,8-10,。,操作前计划,患者应该被告知有关治疗的各个方面比如风险和受益，治疗前签署知情同意书。治疗后注意事项和可能涉及的费用也要写入知情同意书。在治疗基线和适当的期间摄取患者照片监控治疗进展。通常治疗前使用角质剥脱剂,1-2,周可以使斑块变薄，增强激光的穿透性。,准分子激光和高强度,UVB,光源,一、治疗前 需要确定患者皮肤类型，至少治疗前在非暴露部位如前臂和背部测定最小红斑量（,MED,）。,MED,测试点的建议剂量列入表,8-10,。,24h,后观察反应，导致明显红斑出现的最小剂量被称为,MED,（图,8-18,）,二、,至少每周或每,2,周治疗,1,次（图,8-19,），治疗时间短，每,10cm2,皮损至,2-3min,。治疗时大多数患者没有任何感觉或仅有轻度微热感。因此，无需麻醉。,三、为了提高临床疗效，可以合并局部和（或）口服用药。既往研究发现,NB-UVB,合并局部外用钙泊三醇、蒽啉或维,A,酸类制剂与单用,NB-UVB,光源治疗有协同作用。,治疗技术,一、目前有两种基本的治疗方案：高剂量和低剂量,UVB,。大多数研究发现高剂量可诱导快速清除和长期缓解。但是高剂量也会使光毒性反应和出现水疱的危险性显著增加，这使治愈时间延长和术后出现疼痛。有些情况下可考虑选择应用高强度,UVB,单次治疗，如果只有一到两块孤立的斑块，且患者可以理解虽然有发生水疱的危险但只需要一次或少数几次治疗即可显效，可给予高剂量,UVB,治疗。据报道，高剂量,UVB,（,8X,到,16XMED,）可能产生水疱，但是可能只需,1,次治疗即可以达到清除及长期缓解的目的。,二、,低中剂量的治疗规程类似于传统,UVB,光疗，每周或每,2,周治疗,1,次。治疗期间可以保持初始的剂量，也可以逐渐增量直到临床治愈根据临床治愈。根据临床改善状况，适当地维持和调整,UVB,剂量。与传统光疗相似，由于高强度的,UVB,光源不是激光，呆以由受训的非手术人员操作。然而临床上斑块很快变薄，应由医师密切随访以避免光毒性反应。治疗流程的范例图,8-20,。,三、,治疗时以非重叠脉冲对靶皮损进行照射，矿没可以增加,UV,的穿透。,术后防护,治疗后会有中度红斑。高剂量可能导致水疱发生，如同严重的晒伤支应。无论出现水疱还是渗出，都应该外用抗生素软膏和亲水性油膏直到愈合。没有报道水疱可引起同形反应现象，而高剂量引起的水疱反尖有助于皮捐的清除。如治疗后斑块变薄，而没有适当减量就会发生严重的光毒性反应。,副作用和并发症,对于皮肤容易晒黑的患者，晒黑是最常见的副作用。高剂量时偶尔会发生水疱，照射部位可出色素深山着。准分子激光和高剂量,UVB,治疗以后没有瘢痕形成的报道。,