自身免疫性肝炎诊断与治疗新进展.ppt

Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,诊断与治疗新进展,蚌埠医学院一附院 感染病科,赵守松,自身免疫性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,自身免疫性肝炎,肝小叶（,中度或重度门静脉周围或间隔区淋巴细胞碎屑样坏死,）,原发性胆汁性肝硬化,肝内最小胆管,原发性硬化性胆管炎,大胆管,(,肝内 和,/,或 肝外,),自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎,病情严重,需免疫抑制治疗,原发性胆汁性肝硬化,病程进展缓慢,对,UDCA,反应良好,原发性硬化性胆管炎,病程多变,治疗反应差,自身免疫性肝病,Royal Free Hospital Trial:,AP Kirk,S Jain,S Pocock,HC Thomas,and S Sherlock:Gut 1980;21:78-83,自身免疫性肝炎,:,治疗对提高生存率至关重要,!,自身免疫性肝炎,:,个体化治疗的平均预期寿命,Kanzler et al.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348,自身免疫性肝炎,自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见,自身免疫性肝炎,自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见,?,自身免疫性肝炎首发年龄分布,年龄,(,岁,),患者（人数）,自身免疫性肝炎首发年龄分布,年龄,(,岁,),患者（人数）,25%,男性,发生在所有国家和种族,不同的,HLA,相关,(,欧洲,B8,DR3 or DR4),患病率,1:10 000,75%,女性,所有年龄组,(,中位发病年龄,45,岁,),自身免疫性肝炎,:,流行病学,自身免疫性肝炎,何时需要考虑诊断？,任何转氨酶升高的患者,暴发性肝衰竭,急性肝炎,复发性肝炎,慢性肝炎,无症状患者,国际自身免疫性肝炎小组,修订的,诊断积分系统,Alvarez F et al;J.Hepatol.1999;31:929-938,供科学研究使用,临床验证数据有限,过于复杂,偏倚,(,如 女性,),假阳性和假阴性,自身免疫性肝炎诊断,:,新标准,血清总,IgG,升高,自身抗体,慢性肝炎组织学表现,排除病毒性肝炎,Hennnes EM et al.,Hepatology 2008;48;169-76,自身免疫性肝炎诊断,:,新标准,血清总,IgG,升高,IgG 16 g/l1,分,IgG 18.5 g/l2,分,自身抗体,ANA,SMA or LKM 1:40 1,分,1:80,or SLA/LP positive2,分,慢性肝炎组织学表现,符合,AIH 1,分,典型,AIH,表现,2,分,排除病毒性肝炎,2,分,自身免疫性肝炎诊断,:,新标准,血清总,IgG,升高,IgG 16 g/l1,分,IgG 18.5 g/l2,分,自身抗体,ANA,SMA or LKM 1:40 1,分,1:80,or SLA/LP positive2,分,慢性肝炎组织学表现,符合,AIH 1,分,典型,AIH,表现,2,分,排除病毒性肝炎,2,分,5=AIH,可能,;6=,确诊,AIH,自身免疫性肝炎诊断新标准,8,7,6,5,4,3,2,1,0,AIHPBCNASHHBVHCV,Hennes EM et al.,Hepatology 2008;48;169-76,AIH,自身抗体,ANA:,抗核抗体,50-60%,SMA:,平滑肌抗体,50-60%,LKM:,肝肾微粒体抗体,1:10 000,女性,:,男性,9:1,年龄,40-60,岁,症状隐匿,疲乏,大约占肝炎的,20%,(,自身免疫性肝病第二位,),(,重叠综合征,PBC/AIH),原发性胆汁性肝硬化,(PBC),肝细胞,胆管,慢性、非化脓性胆管炎,原发性胆汁性肝硬化,(PBC),原发性胆汁性肝硬化,:,诊断,临床表现,:,无症状或疲乏,;10%,出现干燥综合征,疾病进展,:,皮肤瘙痒,黄疸,实验室表现,:,碱性磷酸酶升高,球蛋白,IgM,抗线粒体抗体,(AMA),AMA-M2,(,丙酮酸脱氢酶复合体,E2,亚单位,),ANA,亚型,核点型,(sp100)or,核周型,(gp210),组织学,:,非化脓性胆管炎,核点型,“,HEp-2-,细胞,核周型,“,肝组织,ANA:,AMA:,HEp-2-,细胞,大鼠肾脏,靶抗原,sp100,靶抗原,gp210,肝组织,原发性胆汁性肝硬化,:,诊断,熊去氧胆酸,(UDCA)12-15 mg/kg/d,早期阶段疗效较好,延缓病情进展,免疫抑制治疗：病情较重者和,UDCA,无效者,治疗方案与,AIH,相似,(,剂量较低,),预防骨质疏松,(,特别是伴有黄疸者,),原发性胆汁性肝硬化,:,治疗,皮肤瘙痒,润肤乳,1-2,次,/,天,利福平,干燥综合征,保持室内空气湿润,滴眼液,疲乏,保持作息规律,原发性胆汁性肝硬化,:,治疗,2,Corpechot et al.,Gastroenterology 2005;128:300,0.98,0.96,0.91,0.86,0.79,0.77,0.91,0.85,0.93,100,80,60,40,0,5,10,15,20,健康对照生存率,(,年龄、性别和观察时间匹配,),UDCA,治疗患者生存率,(,未进行肝移植,),未使用,UDCA,患者预期生存率,(Mayo-Score),时间,年,UDCA,对早期,PBC,生存率的改善,(1-2,期,),存活率,%,n=162,0.78,0.91,0.83,0.77,0.48,0.68,0.76,0.57,0.82,100,80,60,40,0,5,10,15,20健康对照生存率,(,年龄、性别和观察时间匹配,),UDCA,治疗患者生存率,未使用,UDCA,患者预期生存率,(Mayo-Score),时间,年,生存率,%,n=115,Corpechot et al.,Gastroenterology 2005;128:300,UDCA,对进展期,PBC,生存率的改善,(3-4,期,),PBC,的治疗,UDCA,“,良好的生化学应答,”,标准,“,巴塞罗那,”,标准,:,治疗,1,年时,AKP,较治疗前水平下降超过,40%,或恢复正常,“,巴黎,”,标准,:,治疗,1,年后血清胆红素水平,1 mg/dl(17mol/L),，,AKP3,倍,ULN,且,AST2,倍,ULN,Survival without transplantation,according to the 1-year biochemical response to UDCA.,Barcelona criteria.,responders,nonresponders,Hepatology,48,(2008),pp.871877,重叠综合征,:PBC,-,AIH,存在基因易感性,PBC,AIH,OVERLAP,HLA-B8,DR3,or DR4,重叠综合征,AIH/PBC,相关患病率,(,占所有,PBC,患者的,10-20%),从单纯,PBC,逐渐进展而来,治疗方案的制定依据其炎症AIH,）成分,:,强的松龙,+,硫唑嘌呤,+UDCA,原发性硬化性胆管炎,患病率,1:10.000-20.000,存在地区差异,女性,:,男性,1:2,年龄,30-50,岁,50%,合并有炎症性肠病,儿童患者多具有,AIH,的特点,自身免疫性硬化性胆管炎,原发性硬化性胆管炎,:,诊断,胆管损害,(MRCP/ERCP):,肝内和,/,或肝外胆管狭窄,排除,其他原因引起的继发性硬化性胆管炎,手术后,感染,组织学,:,硬化性胆管炎,早期组织学表现假阴性,(,病灶性,!),PSC,诊断,组织学,ERC,MRC,Can J Gastroenterol 2008;22(8):689-698.,PSCERCP,Multifocal strictures with intervening saccular dilation,(“beads-on-a-string”appearance)of both intrahepatic and extrahepatic bile ducts,PSC:,治疗指南,PSC,治疗使用高剂量的,UDCA,(B).,(DGVS,德国消化学会,),临床资料有限无法推荐,UDCA,常用剂量,.,(EASL,欧洲肝脏研究学会,),对于成人,PSC,患者，不推荐使用,UDCA,治疗,(1A).,(AASLD,美国肝病研究学会,),Z Gastroenterol 2008;46:1094;J Hepatol 2009;51:237;Hepatology 2010;51:660,原发性硬化性胆管炎,:,治疗,UDCA(,熊去氧胆酸,)12-15 mg/kg/d,实验室指标改善,对预后的改善尚不明确,;,早期应用效果好,?,减少癌变风险,(?),免疫抑制治疗,强的松龙,+,硫唑嘌呤,?,扩张主要的狭窄,UDCA,改善,PSC,肝功能,105,例患者进行双盲安慰剂对照试验，应用,UDCA13-15mg/kg,2,年。,结果：血清肝功能改善，但症状和肝脏组织学分期未见改善,N Engl J Med 1997;336:691-5,PSC,推荐治疗意见,资料显示,UDCA,（,15-20mg/kg/d,）可以改善血清肝功能和预后生化指标（,I/B1,），但是对生存率受益并未证明,(),。,基于目前有限的数据并没有作出特殊推荐,UDCA,作为,PSC,一般治疗药物的许可,EASL Clinical Practice Guidelines:Management of cholestatic liver diseases,J Hepatol 2009;51:237-267,Stiehl et al.J Hepatol 2002;36:151,Baluyut et al.Gastrointest Endosc 2001;53:308,原发性硬化性胆管炎,:,内镜治疗重叠综合征,AIH/PSC,GOT 288 U/l,GPT 312 U/l,AP 986 U/l,IgG 28 g/l,重叠综合征,AIH/PSC,GOT 288 U/l 17 U/l,GPT 312 U/l 18 U/l,AP 986 U/l 323 U/l,IgG 28 g/l 12 g/l,重叠综合征,AIH/PSC:,治疗,Lth S et al.;J.Clin.Gastroenterol 2009,重叠综合征,AIH/PSC:,预后,Lth S et al.;J.Clin.Gastroenterol 2009,从,PSC,诊断之日起随时间而变化的胆管细胞癌（,CCA,）发生率,Burak et al.,Am J Gastroenterol 2004;99:523-526,Rudolph et al.,Eur J Gastroenterol 2007;19:487-491,CCA,每,100,人年,自身免疫性肝病,:,关键点,1,诊断,!,IgG,和,IgM,实验室指标可信,自身抗体,肝脏活检,胆管造影（,PSC,）,自身免疫性肝病,:,关键点,2,AIH,需要免疫抑制治疗,起始足量,缓慢减量 个体化治疗,PBC UDCA,治疗,有,AIH,表现，联合应用免疫抑制剂,PSC UDCA,治疗可能有效，有,AIH,表现联用免疫抑制剂,2026/4/29 周三,蚌埠医学院第一附属医院,71,谢谢！,