冠心病诊断治疗zy.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,冠心病诊断治疗,几个热点问题,中国协和医科大学 阜外心血管病医院,顼志敏,Xu Zhimin,概 念,冠心病,:,冠状动脉心脏病,CHD,:,Coronary Heart Disease,冠脉病,:,冠状动脉病,CAD,:Coronary Artery Disease,病情特点,发病多,起病急,病情重,病死率高,可以预防,机理,RF,AS,狭窄,70%SAP,斑块破裂,凝血,血小板 炎症,CA,血栓,ACS,UAP NQMI AMI CSD,病变特点,固定狭窄,血栓形成,血管痉挛,泡沫,细胞,脂纹,轻度,病变,动脉,瘤,纤维,斑块,复合病变,/,破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,诊断,1.,心绞痛：,（,1,）症、征,（,2,）,ECG,：,静息,运动：平板、踏车,激发：多巴酚丁胺、潘生丁,动态：,Holter,（,3,）,核素，,EBCT,UFCT,PET,：,静息、运动、药物,（,4,）,CAG,：,IVUS,2.AMI,：,症、,ECG,、,酶,3.,其他：,缺血性心肌病,冠状动脉性猝死,正确认识,CHD-,诊断前提,CHD,长期演变：,10-40,年,CHD,急性骤变：量,质,病因、诱因：危险、应激因素,保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤,科学评估,CHD-,诊断基础,病情危险分层：症、征、检查,临床证据,冠脉、心脏形态,循环、机械、电学功能,发病危险因素,社会、心理因素,动态比较,-,诊断关键,发病与未发病时比较,有症状与无症状,以前与现在,药前与药后,术前与术后,可比性、动态性、量化性,科学循证,-,诊断依据,侦察,线索 观察,律师,求证 鉴别,法官,判案 诊断,规范防治,-,治疗核心,司法,执行 治疗,督法,监督 预防,机理,RF,AS,狭窄,70%SAP,斑块破裂,凝血,血小板 炎症,CA,血栓,再灌注疗法,ACS,UAP NQMI AMI CSD,再灌注疗法：药物,-,介入,-,手术,AMI,溶,栓,PTCA+,支架术,(,PCI):,直接,补救,择期,CABG,其他：激光、基因工程,机理,RF,AS,狭窄,70%SAP,斑块破裂,凝血,血小板 炎症,CA,血栓,抗凝、抗血小板,ACS,UAP NQMI AMI CSD,抗凝,、,抗血小板,(,抗栓）,ASA,噻氯吡啶、氯吡格雷,GP IIb/IIIa-R拮抗剂,肝素、LMWH、水蛭素,机理,RF,AS,狭窄,70%SAP,斑块破裂,抗缺血,凝血,血小板 炎症,CA,血栓,ACS,UAP NQMI AMI CSD,抗缺血,B,eta,-,blocker,（,劳力型）,钙拮抗剂,（静息型）,NTG,（,混合型）,机理,RF,抗危险因素,AS,狭窄,70%SAP,斑块破裂,凝血,血小板 炎症,CA,血栓,ACS,UAP NQMI AMI CSD,抗危险因素（,R,i,sk,F,actor,）,降血压,调血脂,控制血糖,减轻体重,改善生活习惯,五达标,血压：,BP130/80-85 mmHg,血脂：,LDL-C100 mg/,dL,TG40,血糖：,110 mg/,dL,;HbA1c7%,体重：,BMI25;,腹围,102,cm（88）,女 88,cm（82）BMI 25 kg/m.m,（,2,）,TG,150 mg/dl,（,3,）,HDL-C:,男40,mg/dl(,1.00,mmol/L),女=,3种 代谢综合征,-ATP III,代谢综合征(,Metabolic Syndrome,MS),代谢综合征形势,患病率高,高血压,1.5,亿,血脂异常,1.5,亿,糖尿病,0.50.8,亿,肥胖,1.5,亿,动脉粥样硬化相关病：心、脑血管病、,心、肾功能衰竭,死残多，病凶急，年轻化，负担重,冠状动脉综合征,(,Acute Coronary Syndrome,ACS),广义：,1.,不稳定性心绞痛（,UA),2.,非,ST,抬高性急性心肌梗死（,NSTE-MI),非,Q,波性急性心肌梗死（,NQ-MI),3.ST,抬高性急性心肌梗死（,NSTE-MI),Q,波性急性心肌梗死（,NQ-MI),4.,冠状动脉性猝死（,SD),狭义：不稳定冠状动脉综合征,UA,NQ-MI,ACS,与,MS,联系（,1,）,MS,DM ACS,（,三角关系,/,上中下游）,ACS,与,MS,联系（,2,）,病因：遗传与环境（不良生活方式）,机理：胰岛素抵抗,后果：动脉硬化、心脑肾血管受损,（三座桥梁）,ACS,与,MS,联系（,3,）,预防模式：,饮食,运动,药物,（三套马车）,“三高”的,治疗目标,长期、有效,控制血压,/,脂,/,糖,预防,(,逆转,),心,、脑、肾,等靶器官的,损害减少心、脑血管疾病的发病和,死亡,改善生活质量,.,UAP,治疗：,滴定（,Titration),抗凝、缺血小板,抗缺血、抗危险因素,抗炎症？,治疗评估：,缺血：症、征、,ECG,、,核素,心功能：机械 ：舒 缩；电 ：心律失常,危险因素,治疗决策：循证肯定,效益,/,风险,效益,/,价格,定期随诊,-,早发现、早治疗,肝、肾功能、血脂：每,2-3;6,-12,月,1,次,血压、血糖：至少,2-4,周,1,次,糖化血红蛋白：,3-6,月,1,次,尿微量白蛋白：,6,月,1,次,眼底、平板、超声、,Holter,：,1,次,/,年,心电图、酶：随诊,CHD,防治战略,控制动脉硬化病“,322”工程：,3,高：高血压、高血脂、,DM,2,病：心血管病、脑血管病,2,衰：心力衰竭、肾功不全,多学科、全社会、各阶层联盟,防、治、保、康一盘棋,转化：理论,-,实践，知识,-,行为，,科学,-,成果,纠正误区,(1),宁左勿右,胸闷,、,ST-T,无端猜测,RF,多、老人,纠正误区,(2),片面静止，未动态化,证据不足,纠正误区,(3),未分层评估,未体现方案个体化,结构,-,功能,-,风险评估分离,纠正误区,(4),治疗只顾小目标，忽略大目标,用药不循证,纠正误区,(5),主次不分、调药不当,保持治疗差,治疗效率低,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation2004,Aug.JACC,2004,Aug.),20 min,持续胸痛：心肌损伤,及时救治：减少死亡和致残,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),胸痛恶化,5,min:,警惕,STEMI,救治团队：目击者、急救队、,急诊、心血管专科,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),就诊,-,用药：,30,min.,就诊,球囊扩张：,90 min,关键：争取时间、减少死亡及脑出血危险,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),发病,75,yr.,休克患者，,18,hr,内也可介入,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),溶栓适应,：,发病,3,hr,年龄,1 hr,或,发病现场,-,球囊扩张,90,min,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),溶栓禁忌,：,年龄,75,yr.,颅内出血史,(ICH),脑血管病、恶性肿瘤,疑及主动脉夹层,活动性出血及其倾向,数月内的头面部创伤2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),介入适应,：,熟练,PCI,团队,；外科保驾,；,就诊,球囊扩张时间,3,hrs,；,或,STEMI,可疑；,75 yrs or,心源性休克送到有条件直接,PCI/CABG,的医院,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),介入适应,：,直接,PCI,也可由能,CABG,的其他医院保驾,强化（,Facilitated,）,PCI,：,可用于直接,PCI,不能及时进行的高危患者、且,ICH,低危者；,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),无心跳停止者,PCI,适应,：,补救性,PCI,可应用于：,75,yrs,的,STEMI/LBBB,休克患者,MI,发病,36 hrs,；,或休克发病,18 hrs,也可应用于：,严重的,CHD,性心衰和,/,或,肺水肿，发病,=100 mg/,dL,：,出院时用,statin,LDL-C,目标：,100,mg/,dL,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),院前处理：,怀疑,STEMI,，,5min,内舌下,NTG,并呼叫急救,强烈推荐在运送中院前溶栓治疗,“,金色小时”,为：发病头,60,min.,“,总缺血时间”,为：发病头,120,min.,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),现推荐：,运送到能,PCI,、,CABG,的医院,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),STEMI,评估：,（,1,）,肌钙蛋白,（,TnT,TnI,）：,介入治疗后：可动态监测,Tn,先床旁定性、后定量测定,（,2急诊,床旁超声,：,危险分层,快速评价再灌注疗效,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),几点注意：,（,1,）血压,90 mmHg,NTG,禁忌,（,2,）,Aspirin 162-325 mg/,日,（,3,）,-blockers,先,IV,后,PO,2004 ACC/AHA STE-MI,指南,(,Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.),值得强调：,（,1,）,2004,版指南比,1999,推荐,STEMI,患者,应,更早期住院,更积极介入,治疗,（,2,）,防治事件与并发症,是,STEMI,发病后,减少死亡及恶化,的基石,谢谢,