第二篇 第三章 肺部感染性疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,六,章,肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,崔学范,南京医科大学第一附属医院 呼吸内科,肺炎（,pneumonia,）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,病原微生物,/,理化因素,/,免疫,/,过敏,/,药物,最常见的感染性疾病,肺炎总的病死率不降反升,第一节 肺炎概述,【,流行病学,】,发病率增加趋势,病死率 门诊,1-5%,，住院,12%,，,ICU 40%,发病率和死亡率高的原因,社会人口老龄化，吸烟，慢性疾病,（,COPD,，心衰，肿瘤，糖尿病，尿毒症，神经疾病，药瘾，嗜酒，艾滋病，手术，免疫抑制剂和器官移植）,病原体变迁，,HAP,增加，病原学诊断困难，不合理用抗生素,-,耐药菌增加有关,【,流行病学,】,【,病因,、,发病机制和病理,】,正常呼吸道防御机制,黏液,-,纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞,是否发生肺炎的两个因素,病原体和宿主,病原体引起肺炎的途径,空气吸入，血行播散，邻近感染蔓延，上呼吸道或胃肠道定植菌或人工气道致病菌的误吸,金葡菌，铜绿，克雷伯杆菌,坏死空洞外，肺炎治愈不留疤痕，肺的结构和功能恢复正常,【,分 类,】,（一）解剖分类,1,、大叶性肺炎,（,lobar pneumonia,）,肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（,Cohn,孔）肺泡肺段肺叶，肺泡腔病变为主,常见致病菌为肺炎链球菌,X,线 肺叶或肺段的实变影,大叶性肺炎,2,、小叶性肺炎,（,lobular pneumonia,）,支气管肺炎（,bronchopneumonia,）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡,继发于支气管炎、支气管扩张，上感和长期卧床者,病原体 肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体，军团菌,X,线 沿肺纹理分布的不规则斑片状影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见,右下肺野的播散性斑片状影，经抗生素治疗,10d,，完全吸收,3,、间质性肺炎,（,interstitial pneumonia,）,肺间质为主的炎症,支气管壁和周围，肺泡壁增生及间质水肿,细菌,/,支原体,/,衣原体,/,病毒,/,肺孢子菌引起,X,线一侧或双侧肺下部的不规则条索状影，从肺门向外伸展，呈网状，小片肺不张,（二）病因分类,1,、细菌性,（肺链,/,流嗜感,/,金葡菌,/,铜绿）,2,、非典型病原体（军团菌,/,支原体,/,衣原体）,3,、病毒性（腺,V/,呼吸道合胞,V/,流感,V,）,4,、真菌性（白色念珠菌、曲霉菌，隐球菌）,5,、其他病原体（立克次体,/,寄生虫,）,6,、理化因素（放疗，胃酸误吸）,（三）患病环境分类,1,、社区获得性肺炎（,community accquired pneumonia,，,CAP,）,2,、医院获得性肺炎（,hospital accquired pneumonia,，,HAP,）,1,、社区获得性肺炎（,CAP,）,在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病,诊断 新出现咳,/,痰或原症状加重，伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和闻及湿啰音,WBC,10,10,9,或,4,10,9,，伴或不伴核左移,X,线 片,/,斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液,1-4,项中一项加第,5,项，除外非感染,病原体 肺链,/,衣原体,/,流嗜杆,/,流病,/,腺,/,呼合,/,副流,1,、社区获得性肺炎（,CAP,）,我国65老年CAP患者的病原学特点,肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年,CAP,的主要致病菌,其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.,2004,年,6,月,-2005,年,8,月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人,CAP,患者病原体分布和耐药性。共纳入,593,例,CAP,患者，其中,185,例,(31.3%),为年龄,65,岁的老年患者，最终共从,225,例患者中分离得到,242,株病原体,检出率,(%),我国,CAP,特点,（）肺炎支原体的感染率已经超过肺炎链球菌，成为我国成人的首要致病原。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是最为常见的致病菌,（细菌与非典型致病原的混合感染在成人中占，与单纯细菌感染和单纯非典型致病原感染相比，此类感染的治疗难度更大,2,、医院获得性肺炎（,HAP,）,入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院,48,小时后在医院内,(,护理院,HCAP,，,VAP,）发生的肺炎,诊断,X,线 新或进展的肺部浸润影,发热超过,38 WBC,增多或减少脓性分泌物,与肺不张,/,心衰,/,基础疾病肺侵犯,/,药肺,/,肺栓,/ARDS,鉴别,无感染高危因素,肺链,/,流杆,/,金葡菌,/,大肠,/,肺克,/,不动,有感染高危因素,铜绿,/,肠杆菌属,/,肺克,/,金葡菌,多中心、前瞻性调查研究,参加单位：,16,家大型教学医院（感染学组成员）,研究对象：呼吸科病房和,RICU,所有确诊,HAP,研究周期：,2008,年,8,月至,2010,年,12,月,中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,（二）病例入选标准,年龄,18,周岁,且符合美国,CDC2004,年,HAP,诊断标准的患者均应入选。诊断,HAP,需同时满足下表中,1,、,2,、,3,、,4,条。,序号,诊断,HAP,需满足的条件,1,符合院内感染标准：在入院,48,小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染,2,至少进行两次胸片检查，并至少符合以下一项：,新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影,实变,空洞形成,3,至少符合以下一项：,发热（肛温体温,38,C,），而没有其他明确原因,白细胞增多,(,12,000/mm,3,),或白细胞减少,(4,000/mm,3,),年龄,70,岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变,4,至少符合以下两项：,新出现的脓痰,+,，或者痰的性状发生变化*，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多,新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重,肺部啰音或支气管呼吸音,气体交换情况恶化（如，动脉氧合下降,PaO2/FiO2,240,氧需求量增加或通气需要增加）,HAP,发病时间,发生,HAP,时距入院的时间,病例数,%,5,天,480,81.77,5,天,107,18.23合计,587,100,发生,HAP,时距入住,RICU,的时间,病例数,%,入住,RICU,5,天,159,68.24,入住,RICU,5,天,74,31.76,合计,233,100,致病原总体分离情况,(599,例分离到,694,株菌,),病原菌,菌株数,%,病例数,鲍曼不动杆菌,175,29.22,铜绿假单胞菌,125,20.87,金黄色葡萄球菌,77,12.85,肺炎克雷伯杆菌,58,9.68,白色念珠菌,35,5.84,嗜麦芽窄食单胞菌,27,4.51,大肠埃希菌,20,3.34,阴沟肠杆菌,13,2.17,热带念珠菌,11,1.84,凝固酶阴性葡萄球菌,10,1.67,烟曲霉,101.67,其他不动杆菌属,8,1.34,光滑念珠菌,7,1.17,其他肠杆菌属,7,1.17,屎肠球菌,7,1.17,其他假单胞菌属,6,1.00,奇异变形杆菌,5,0.83,洋葱伯克霍尔德菌,5,0.83,产气肠杆菌,4,0.67,病原菌,菌株数,%,病例数,醋酸钙不动杆菌,4,0.67,肺炎链球菌,3,0.50,近平滑念珠菌,2,0.33,卡他莫拉菌,2,0.33,克柔念珠菌,2,0.33,流感嗜血杆菌,2,0.33,其他,2,0.33,产碱杆菌,1,0.17,产酸克雷伯杆菌,1,0.17,黄杆菌,1,0.17,黄曲霉,1,0.17,沙门菌,1,0.17,厌氧菌,1,0.17,其他枸橼酸杆菌属,1,0.17,其他克雷伯菌属,1,0.17,其他革兰阴性杆菌,16,2.67,其他革兰氏阳性球菌,37,6.18,其他真菌,6,1.00,致病原分离情况：有基础疾病,vs,无基础疾病,致病原分离情况：使用抗生素,vs,未用抗生素,致病原分离情况：,CURB-65,2,全身症状,发热,/,发绀,呼吸道症状,咳嗽,/,咳痰,/,原呼吸症状加重,/,脓血痰,/,胸痛,/,呼吸困难,/,窘迫,呼吸道体征,肺实变及,胸腔积液,【,临床表现,】,（一）确定肺炎诊断,与上下呼吸道感染区别,与似肺炎的病区别,1,、肺结核,2,、肺癌,3,、肺血栓栓塞症,4,、非感染性肺部浸润,【,诊断与鉴别诊断,】,二）评估严重程度,取决于 局部炎症程度,/,肺部炎症的播散,/,全身炎症反应程度,重症肺炎诊断,主要标准 需有创通气休克需血管收缩药,次要标准意识障碍,T,36 RR 30,低血压,WBC,4,10,9,BPC,10,10,9,BUN20mg/dL PaO2/FiO2 250,多肺叶浸润,1,项主要指标或,3,项次要指标以上,（三）确定病原体,1,、痰,2,、经纤维支气管镜或人工气道吸引,3,、防污染样本毛刷,（,PSB,）,4,、支气管肺泡灌洗,（,BAL,）,5,、经皮细针抽吸,（,PFNA,）,6,、血和胸腔积液培养,7,、尿抗原试验,【,治 疗,】,抗感染治疗是最主要的环节,经验性治疗,和,针对病原体,治疗,青壮年或无基础疾病,CAP,青霉素类，一代头孢,肺炎链球菌 不单用大环内酯，用喹诺酮,老年人，有基础疾病或需住院,CAP,氟喹诺酮类，,二三代头孢菌素,-,内酰胺类,/,酶抑制剂，联合大环内酯,HAP,二三代头孢，,-,内酰胺类,/,酶抑制剂，氟喹诺酮类，或碳青酶烯类,重症肺炎 广谱抗生素，足量，联合疗程,“,重锤猛击,”,【,治 疗,】,抗生素治疗,72,小时症状无改善,药物未覆盖致病菌或细菌耐药,特殊病原体感染如结核，真菌，病毒,出现并发症或影响疗效的因素,非感染性疾病,药物热,病原体,病史、症状和体征,X,线征象,肺炎链球菌,起病急，寒战、高热、铁锈痰、胸痛，实变体征,叶段实变，无空洞，可伴胸腔积液,金黄色葡萄菌,起病急，寒战高热脓血痰，气急，毒血症，休克,叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，液气囊腔,肺炎克雷伯杆菌,起病急，寒战高热全身衰，砖红色胶东痰,叶段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠,铜绿假单胞菌,毒血症明显，脓痰，蓝绿色,弥漫性 支气管炎，早期脓肿,大肠埃希菌,慢性病，发热，脓痰，呼吸困难,支气管肺炎，脓胸,流感嗜血杆菌,高热，呼吸困难，衰竭,支气管肺炎，叶实变，无空洞,厌氧菌,吸入史，高热，腥臭痰，毒血症明显,支气管肺炎，脓气胸，多发脓肿,军团菌,高热，肌痛，相对缓脉,下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞,支原体,起病缓，小流行，乏力，肌痛，头痛,下叶间质性支气管肺炎，,3-4,周自行消散,念珠菌,慢性病，畏寒，高热，黏痰,双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润影，可有空洞,曲霉菌,免疫抑制宿主，发热，干咳或棕黄色痰，胸痛，咯血窒息,胸膜为底的楔形影，结节或团块影，空洞，晕轮和新月征,常见肺炎的症状、体征和,X,线特征,一、肺炎链球菌肺炎,（,pneumococcal pneumonia,）,占,CAP,的一半,临床特点 起病急,/,高热,/,寒战,/,咳嗽,/,血痰及胸痛,X,线 肺段或肺叶实变,第二节 细菌性肺炎,【,病因和发病机制,】,肺炎球菌属革兰阳性球菌,有荚膜，正常菌群,上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖,冬季或初春多见，青壮年或老年与婴幼儿,该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用,病变可引起通气,/,血流比例失调，导致缺氧,易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,【,病 理,】,分充血期、红肝变期，灰肝变期，消散期,病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕,少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,5-10%,并发脓胸，,10-20%,脑膜炎,/,心内膜炎,/,中耳炎,大叶性肺炎,病理切片,（灰色肝样变期）,正常肺组织,病理切片,（一）症状,常有受凉,/,淋雨,/,疲劳,/,病毒感染史等诱因,大多有上呼吸道感染的前驱症状,起病多急骤,典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,【,临床表现,】,（二）体征,全身体征 急性病容,/,鼻翼煽动,/,皮肤灼热,/,口角及鼻周,单纯疱疹,/,紫绀,肺部体征,早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低,中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音,后期湿啰音,累及胸膜时有胸膜摩擦音,1,、感染性休克,2,、胸膜炎、胸腔积液、脓胸,3,、肺脓肿,【,并发症,】,血常规：,WBC,升高，,N80%,，并有核左移或中毒颗粒,痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性,痰培养及血培养：可以确定病原体,PCR,和荧光标记抗体检测,【,实验室检查,】,右中叶肺炎,正位片,【X,线检查,】,右中叶肺炎,右侧位片,【,诊断和鉴别诊断,】,症状,体征,血常规,胸片,病原学,【,治疗,】,（一）抗菌药物治疗,（二）支持治疗,（三）并发症的处理,1.,抗菌药物治疗,首选：青霉素,G,对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等,疗程：通常,14,天，或退热后,3,天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.,支持疗法,卧床休息,补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.,并发症的处理,若体温降而复升或,3,天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病,怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,Thank you,2.,肺炎支原体肺炎,（,mycoplasmal pneumonia,）,临床表现：刺激性干咳，乏力，发热,胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，肺下野多见，从肺门向外伸展,血清学检查,IgM,抗体测定、,PCR,技术,大环内酯类首选，疗程,2-3w,3.,侵袭性肺曲霉病,(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素,肺部症状和体征,胸部,CT,：结节影、晕轮征、新月征,痰或支气管肺泡灌洗液（,BALF,）找曲霉菌或培养阳性,痰或,BALF,曲霉半乳甘露聚糖（,GM,）测定,图,1,d0,图,3,d10,图,2,d3,侵袭性肺曲霉病,CT,表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,病毒性肺炎,（,viral pneumonia,）,上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致,免疫功能正常或抑制的儿童和成人,多发生于冬春季节，暴发或散发流行,CAP,住院患者约,8,为病毒性肺炎,婴幼儿,/,老人,/,慢性心肺病，病情重或致死亡,【,病因和发病机制,】,常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等,免疫抑制宿主,-,疱疹和麻疹病毒的易感者；,骨髓移植和器官移植受者,-,巨细胞和疱疹病毒,同时一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染,呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广,【,病理,】,病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎,气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜,气道防御功能降低，易招致细菌感染,单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎,肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体,炎性介质释出，作用于支气管平滑肌，气管反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化,【,临床表现,】,流行季节,起病较急，发热、头痛、全身酸痛,咳嗽、少痰或白黏痰、咽痛,小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至休克、心衰和呼衰，急性呼吸窘迫综合征,胸部体征常不明显，重者呼吸浅速、心率快、发热、干湿性啰音,【,实验室和其他检查,】,白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉正常，痰涂片白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长,胸部,X,线肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，重者双肺弥漫性结节性浸润，大叶实变及胸腔积液者均不多见,【,诊断,】,诊断依据为临床症状及,X,线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎,确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测,下呼吸道分泌物或肺活检标本培养分离病毒,血清学检查特异性,IgG,抗体，无早期诊断价值,【,治疗,】,对症为主，卧床休息，保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染,给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。,原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染,利巴韦林 广谱抗病毒RSV,、腺，流感病毒,0.8-1.0g/d,，,tid po,10-15mg/kg,，,bid ivd,10-30mg+NS 30ml,，,bidX5-7d,阿昔洛韦 广谱、强效和起效快。临床用于孢疹病毒、水痘病毒。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次,5mg/kg,，,ivd tid 7d,更昔洛韦。巨细胞病毒，,7.5-15mg/kg,d,，,10-15d,。,【,治疗,】,奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，甲、乙型流感病毒均有很好作用，,75mg,，,bid 5d,阿糖腺昔 广泛抗病毒。治疗免疫缺陷者的疱疹病毒与水痘病毒感染，,5-15mg/,（,kg,d,）,ivd,，,10-14d,金刚烷胺有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人量每次,1O0mg,，,bid,，连用,3-5,天,【,治疗,】,【,发病机制和病理,】,SARS,病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播,发病机制未明,病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,【,临床表现,】,潜伏期,2,10,天,起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于,38,，严重时可有气促、呼吸窘迫,肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,【,实验室和其他检查,】,1,、实验室检查,WBC,计数正常或下降,常有淋巴细胞计数减少,血小板可下降,2,、胸部影像学检查,X,线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影,多发性，双侧性,双下肺多见,胸部,CT,表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS,胸部,X,线表现演变过程,SARS,胸部,CT,表现,3,、病原学检查,病毒分离,聚合酶链反应（,PCR,）,检测特异性,IgM,、,IgG,抗体,【,诊 断,】,对于有,SARS,流行病学依据，有症状，有肺部,X,线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出,SARS,临床诊断,在临床诊断的基础上，若分泌物中,SARS,冠状病毒,RNA,检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度,4,倍及以上增高，则可作出确定诊断,【,治 疗,】,抗病毒治疗,一般治疗,激素治疗,机械通气,并发症治疗,复习思考题,1,、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？,2,、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？,3,、常见细菌性肺炎胸部,X,线和,CT,片如何进行鉴别诊断？,