营养代谢幻灯.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的营养代谢,南方医科大学南方医院普外科,本 课 教学要求,1,掌握肠内营养的基本内容 和方法,2,掌握,肠,外,营养的,基本内容和方法,3,掌握,肠外营养,并发症的预防和处理,重 要 性,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程,。,第一节人体的基本营养代谢,一 蛋白质及氨基酸代谢,必需氨基酸（,EAA）,氨基酸,非必需氨基酸（,NEAA）,NEAA,与,EAA,同等重要,谷氨酰胺（Gln,）,作用,1,小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重,要能源物质，促进细胞增殖。,2,抗氧化剂谷胱甘肽的合成。,3,Gln,缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏,障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率,下降,导致脂肪肝。,精氨酸,1,可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋,白质合成,2,是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合,的细胞的能源,支链氨基酸（,BCAA）,（,亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）,能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱,失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,蛋白质合成影响因素：,氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等,蛋白质分解影响因素：,胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等,蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如,IL-1、IL-6、TNF,正常机体蛋白质参数,总量：,70,kg,男性,10-11,kg,转换率：,为,3%/,d（250300g/d）;,粪排仅,1,g/d,合成量：,约,250,g/d,肌肉蛋白,50,g,血浆蛋白,20,g,血红蛋白,8,g,白细胞,20,g,需要量：,平常,0.8-1.0,g/kg/d（,氮,0.15/,kg/d),应激,1.2-2.0,g/kg/d（,氮,0.2-0.5,g/kg/d,二 能量储备及需要,储备,:,糖原,约,3765.6,KJ(900KCal),日需量,1/2.,d,蛋白质,各器官、组织的组成成分,无储备,脂肪,体内最大的能源仓库，约,15,kg,需要,:,基础能量消耗（,BEE）/d,公式计算,男性,Kcal=66.5+13.7,W+5.0,H-6.8A,女性,Kcal=66.5+9.56,W+1.85,H-4.68,A,简易计算,104.6,kj(25kcal)/kg,体重,/,d,三 营养状态的评定,人体测量,体重低于标准体重的,15%,营养不良,三头肌皮皱厚度,(男10,mm,女13,mm),上臂周径,(男20.2,mm,女18.6,mm),后两项,35 28 34 21 27 21,转铁蛋白,(,g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6,周围血淋巴细胞计数,反映机体免疫功能,1500,提示营养不良。,氮平衡试验,输入氮量出氮量,（24,小时尿素氮量,23,g）,第二节饥饿、创伤后的代谢变化,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,血糖 饥饿时间延长 脂肪水解 尿素氮排出量,胰岛素分泌 促使异生 蛋白质分解 初期,8.5,g/L,胰高血糖素 消耗机体蛋白质 后期,2-4,g/d,生长激素,儿茶酚胺,加速糖原分解,使糖生成,机体组成的改变,水分丢失,大量脂肪分解,蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻,出现各器官功能受损，最终导致死亡,二 创伤、感染后的代谢变化,（一）神经内分泌反应：,创伤,丘脑,神经内分泌反应,交感神经系统兴奋,胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素,去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,（二）机体代谢变化,1,水、电解质及酸碱平衡失调；,2,高代谢状态：,机体的静息能量消耗，正常成人,REE,约为,104.6,KJ(25KCal)Kg,体重,/,d。,创伤、感染时可增加,2040%,；,大面积烧伤时可达,50100%,；,通常择期手术的增幅在,10%,左右。,3,创伤时机体：,对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，,蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡,糖异生过程活跃，脂肪分解明显,第三节 肠外营养,一 肠外营养的适应症：,(,Parenteral,Nutrition PN),1,不能经口摄食超过,7,天,2,营养不良的术前准备,3,各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠,综合征、大面积烧伤,4,各种复杂手术后（尤其是腹部手术）,肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病,6,恶性肿瘤化疗、放疗期,二 肠外营养制剂,1,葡萄糖：,肠外营养的主要来源，,4,Kcal/g。,优点：,来源丰富，价格低,监测方便,缺点：,高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，,机体利用能为,5,mg(kg/min)，,过量、过快输入可,导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷,多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝,（二）脂肪乳剂,10%,脂肪乳剂,1,kCal/ml,是,PN,的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料,磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径,与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂,(,LCT,和,MCT），,前者含,EFA,后者无。,优点：,10%,为等渗可经周边静脉输入，,安全、无毒性，,可应用于肝功能不良等特殊病人,(,LCT:MCT=1:1),（三）复方氨基酸溶液,（人乳或鸡蛋白配置）,分平衡型、特殊型两类。,平衡型：,含,EAA8,种，,NEAA8-12,种，适用于大,多数病人。,2,特殊型：,按不同疾病配方而成,肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少,肾病：制剂主要含,8种,EAA，,含少量,NEAA,危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽,(,甘氨酰,-,谷氨酰胺、丙氨酰,-,谷氨酰胺,)。,(四),电解质,(五),维生素,水溶性和脂溶性,(六),微量元素,如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,(七),生长激素,有明显的促合成代谢作用，由于费用昂,贵应用时要掌握指征。,三 全营养混合液：,将各种营养素在体外混合在,3,升塑料袋内。,优点：,1,各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢,;,2,混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低,可经周边静脉输注,;,3,混合液输注，使单位时间内输注的各种营养,素均匀，减少副反应,;,4,减少污染机会,;,全营养混合液的基本组成（,60,kg),全量配方,ml kJ(kcal)N(g),25%,葡萄糖,1000 4180（1000,）,20%,脂肪乳,250 2090（500,）,10%,葡萄糖,500 836（200,）,5%,糖盐水,500 418（100,）,复方氨基酸,1000 9.4,3250 7524（1800,）,9.4,全营养混合液的基本组成（,60,kg),部分量配方,ml kJ(kcal)N(g),25%,葡萄糖,500 2090(500),20%,脂肪乳,250 2090(500),5%,糖盐水,1000 836(200),复方氨基酸,500 4.7,2250 5016(1200)4.7,复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,四 肠外营养输注途径：,1,周边静脉：,适用渗透压不高，用量小、支持,不超过,2,周。,2,中心静脉导管输入：,适用长期需营养支持者。,常需,12-16,h,输完，也可,24,h,滴注。,五 肠外营养的并发症：,分技术性、代谢性、感染性三大类。,技术性并发症：,1,穿刺损伤,：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经,及胸导管损伤、空气栓塞等。,代谢性并发症：,1,补充不足：,血清电解质紊乱，微量元素缺乏,(,锌,铜,),、必须脂肪酸缺乏,;,2,糖代谢：,低血糖或高血糖、肝功能损害,;,3,肠外营养本身产生的并发症：,胆囊结石,(23%),胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒,素移位,;,感染性并发症：,导管性脓毒症：,其发生与置管技术、使用及护理有关,六 肠外营养的监测,1,全身情况：,有无脱水、水肿、发热、黄疸,2,电解质、血糖及血气分析,:,开始每天测定，,3,天后稳定，视情况每周测,1-2次;,3,肝功能能测定,:,1次/1-2周;,4,营养指标：,体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白,转铁蛋白，每,1-2周1,次。氮平衡测定,;,第四节 肠内营养,凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养,肠内营养的优点：,1,符合生理；,2,有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；,3,食物中的某些营养素,(,谷氨酰胺,),，可直接被粘膜,利用；,4,无严重并发症；,二 肠内营养制剂,有粉剂和溶液两种，浓度,24%,，能量,1,kCal/ml,根据病情需要肠内营养制剂分二类：,1,以整蛋白为主的制剂：,蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；,碳水化合物源为麦芽糖、糊精；,脂肪源为：玉米油可大豆油；,溶液的渗透压约,320,mmol/L。,适用于胃肠功能,正常者。,2,以蛋白水解产物为主的制剂：,蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸,碳水化合物源为低聚糖、糊精；,脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；,渗透压为,470-850,mmol/L，,适于胃肠道功能不良者,三 肠内营养的实施,途径：,基本上经导管输入；,管道：,胃管、空肠或胃造瘘管；,应用方法及要求：,1,初期用,12%,浓度,50,ml/h，q8-12h;,以后逐渐增加,浓度和速度，,3-4,天后达到全量即,24%,浓度,100,ml/h,全天总量,2000,ml.,2,输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用,输液泵控制速度；,3,适当加温,四 并发症防治,1,误吸,预防：,输注时取半卧位；,输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。,2,腹胀腹泻：,发生率约,3-5%,。,预防：,输注时注意溶液速度、浓度；,因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给,予药物治疗,五 肠内营养适应症：,1,胃肠功能正常，不能摄入或不足：,如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠,道疾病的重危病人；,2,胃肠道功能不良者：,如肠瘘、短肠综合征；,3,胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：,如糖尿病或肝肾衰竭者,复习思考题,一 肠内和肠外营养的基本内容 和方,法有哪些,?,二 怎样预防和处理肠外营养并发症,?,Thank you!,