经皮肾镜碎石术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,经皮肾镜碎石取石术,洪少进,2012 5 18,主要内容,一 定义,二 解剖,三 病因,四 分类,五 临床表现六 检查,七 治疗,八,经皮肾镜取石碎石术,（,PCNL）,一 定义,肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，,输尿管结石,几乎均来自肾脏。,肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、,肾盂,及肾盂与,输尿管,连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见 。肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。,二 解剖,泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器官和由输尿管,、,膀胱,、,尿道组成的排尿器官两大部分。其功能是将人体代谢中产生的水溶性废物连同多余水分排出体外,保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。,肾,脏,肾是一对位于腹后壁，,脊,柱两侧的蚕豆形红褐色的实质性器官。内缘中部凹陷部分叫肾门，是输尿管，肾动脉，肾静脉，神经和淋巴管的出入门户。肾脏的主要功能是调节体内的水量，维持体液浓度与酸碱平衡。通过过滤血液，以尿的形式排泄废物和过剩的水来完成上述维持生命的功能。,肾脏的基本解剖,肾被膜 由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。,肾实质：,皮质：占,1/3,，,髓质：占,2/3,，,肾的结构,从肾脏的纵剖面可以看到，周围颜色较深的部分是皮质，里面颜色较浅的部分是髓质，髓质里漏斗状的部分是肾盂。,每个肾脏大约由,100,多万个肾单位构成，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。,肾小体分布皮质内，由肾小球和包在它外面的肾小囊组成。肾小球是个血管球，由入球小动脉分出的数十条小毛细血管弯曲盘绕而成，这些毛细血管的另一端汇集成出球小动脉。肾小囊是由肾小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分内，外两层。内层细胞紧贴肾小球；外层细胞与肾小管相连，内外两层之间的肾小囊腔与肾小管相通。肾小管，弯曲细长，分布在皮质和髓质内。,肾的结构,三 病因,主要因素：,尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态,尿中抑制晶体形成物质不足,（一）流行病学因素,包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。,上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。,食物中动物蛋白过多，糖，纤维素,（,二）尿液因素,1、形成结石物质排出,-,钙,、草酸、尿酸,2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石,3、尿液浓缩尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。,4、抑制晶体形成的物质不足枸橼酸、焦磷酸盐等减少,（三）泌尿系局部因素,1,、尿液淤滞,晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。,2,、尿路感染,细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。,3,、尿路异物,长期留置导尿、小线头等,四,肾结石的分类,1,、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的,80%,以上，以男性多见,2,、磷酸镁胺结石：占结石的,10%,，以女性多见,3,、磷酸钙结石：占结石的,6-9%,4,、尿酸肾结石：占结石的,6%,5,、胱氨酸结石：少见，约占结石的,1-2%,五 临床表现,疼痛是上尿路结石,的主要症状。,血尿是上尿路结石的另一主要症状,临床表现,其它症状：,消化道症状，恶心、呕吐等；,膀胱刺激征；,伴感染时，有畏寒、发热等。,双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。六 辅助检查,实验室检查,尿常规：可有镜下血尿，伴感染,时有脓尿。,肾功能测定，电解质、尿酸等。,24,小时尿钙、尿酸、草酸测定。,影像学检查,泌尿系平片（,KUB,）：首选检查,优点：简单、直观，,90%,为阳性结石，可显示。,局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化,静脉肾盂造影（,IVP,）：,决定治疗方案最根本检查,优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。,局限：,碘过敏，,造影剂肾毒性，结果受肾功影响。,逆行肾盂造影：,IVP,的补充,优点：不受肾功影响，显示病变较,IVP,更清楚、直接。,局限：侵入性检查,KUB+IVP,（正常影像）,左肾、输尿管上段结石（,KUB+IVP,）,影像学检查,B,超检查：复诊的常规检查手段,优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结,石。能显示肾结构改变。,局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气,体干扰。,CT,、,MRU,：作为其它检查的补充,七，治疗,结石直径小于,0.6cm,，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于,0.4cm,光滑的结石，,90%,能自行排出。,（一）,大量饮水 加强运动 调整饮食,（二）,药物治疗,（三）,体外冲击波碎石（,ESWL,）,（四）,经皮肾镜取石碎石术,（,PCNL）,适用于大于,2.5,厘米的肾盂结石及肾下盏结石。,（五）,输尿管镜取石或碎石术,适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。,（六）,腹腔镜输尿管取石,适用于输尿管结石大于,2,厘米，原来考虑开放手术；或经,ESWL,、输尿管镜手术治疗失败者。,（七）,开放手术治疗,经皮肾镜取石碎石术,（,PCNL）,经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及,体外冲击波碎石,共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使,90%,以上肾结石可以免除开放性手术,经皮肾镜取石术适应症,经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石都是经皮肾镜的适应证。,l,、大于,2cm,肾结石，,2,、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；,3,、胱氨酸结石、,ESWL,无效的一种草酸钙结石。,4,、输尿管上段或连接部狭窄。,5,、取肾孟、输尿管上段的异物。,术前准备,1,术前准备,2,手术体位的训练,3,术前手术仪器、器械的准备 膀胱镜一套，经皮肾镜一套，双,J,管及肾造瘘管，超声弹道碎石机，电视显像系统，,B,超机，体位物品，,3000ml,装生理盐水，无菌敷料包等,手术步骤,1,输尿管逆行置管 全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂。,2,建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，于第,11,肋间或第,12,肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用穿刺针在,B,超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至,F24,，再推入,F20.8,经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。,3,体内碎石 观察到结石后，使用超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。详细检查各肾盏，如无结石残留，顺行置入,F6,双,J,管，退镜芯，置入,F20,肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。,术中注意事项,1,俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环,全麻的患者要注意保护眼睛。,2,术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合麻醉师监测患者各项生命体征变化。,3,预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。,术后器械清洗,各器械应打开关节，在流动水下冲净表面污迹，用高压水枪冲净管腔内血迹后，放入超声清洗池内，加多酶清洗液超声清洗。超声清洗后，再用流动水和水枪冲净酶液，用高压气枪吹除管腔内水份，热吹风机烘干水份，再分类包装好，低温等离子灭菌后放入柜内备用。,谢谢！,WPS官方微博,kingsoftwps,