常见疾病病因与治疗方法——结核性脑膜炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,*,第五节,结核性脑膜炎,一,、,概念,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,，,TBM,）,是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症,。,二,、,病因及,病理,（一）病因,TBM,是由结核分枝杆菌感染所致，,TBM,发病过程是，,首先细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM,发病。,（二）,病理,颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜和脑表面结核结节，脑积水导致脑室扩张，有室管膜渗出或肉芽肿室管膜炎,，,动脉炎导致脑梗死，颅底部炎症和纤维化压迫脑神经。,三,、,临床表现,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征，是快速诊断脑膜炎的重要临床体征，如疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查，而不是影像学检查。,（一）,病程,急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长,。,（二）,早期常见临床表现,发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，通常持续1,2,周；颈强直及,Kernig,征。,（,三,）颅内压增高,1、,早期,：,由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；,（,三,）颅内压增高,1、,早期,：,由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；,2、,晚期,：,蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿,，,严重时去脑强直发作或去皮质状态。,（,四,）如早期未能及时恰当治疗，发病4,8,周时出现脑实质损害的症状：,1、精神症状,：,萎靡淡漠、瞻妄或妄想；,2、,癫痫：,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；,3、意识障碍,：,嗜睡、昏迷等；,4、肢体瘫痪：,（,1,）,卒中样瘫痪,：,多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；,（,2,）,慢性瘫痪,：,临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。,（,五,）脑神经损害,较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。,（,六,）老年人TBM,的特点,头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。,四,、,辅助检查,（一）,CSF,压力增高，达400mmH,2,O,或以上。,外观呈无色或微黄，静置后可有薄膜形成,；淋巴细胞显着增多，一般为50,50010,6,/L,；蛋白中度升高，通常为,1,2g/L,；糖及氯化物下降。,（二）,抗酸杆菌染色,鉴定细菌,。,（三）,结核菌培养,诊断结核性感染的金标准，但阳性率均较低，且需大量脑脊液和数周时间；,或,用PCR,检出。,（四）,CT,显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。,五,、,诊断,及鉴别诊断,（一）诊断,1、,结核病病史或接触史,（,以往患有肺结核或身体其他部位的结核病,）；,2、,头痛、呕吐,、,脑膜刺激征,；,3、,CSF,特征性改变。,（二）鉴别诊断,1、亚急性意识模糊状态伴CSF,淋巴细胞增多：与,隐球菌脑膜炎的临床过程和CSF,改变极为相似，通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。,2、合并脑结核瘤,：,极少数，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征，可见视乳头水肿、外展神经麻痹（继发于高颅压）、偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅内压增高症状，CT,增强显示大脑半球单发病灶，,CSF,检查通常正常。,六,、,治疗,原则：,早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗,。,只要临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF,抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。,（一）抗痨治疗,异烟肼（isoniazidum,，,INH,）、利福平（,rifampicinum,，,RFP,）、吡嗪酰胺（,pyrazinamidum,，,PZA,）或乙胺丁醇（,ethambutolum,，,EMB,）、链霉素（,streptomycin,，,SM,）是治疗,TBM,最有效的用药（表,9-1,），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。,表9-1,主要的一线抗结核药物,药物,儿童日用量,成人日常用量,用药途径,用药时间,异烟肼,10,20mg/kg,600mg,，,q.d,静脉,1,2,年,利福平,10,20mg/kg,600mg,，,q.d,口服,6,12,月,吡嗪酰胺,20,30mg/kg,1500mg,，,t.i.d,口服,2,3,月,乙胺丁醇,15,20mg/kg,750mg,，,q.d,口服,2,3,月,链霉素,20,30mg/kg,750mg,，,q.d,肌注,3,6,月,WHO,建议,应至少选择三种药联合治疗,，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症治疗3,个月后停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平,7,个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。,若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9,个月己够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗,18,24,个月。中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至,900,1200mg,，但而注意保肝治疗，,异烟肼可合用维生素B,6,50mg/d,防止肝损害。药物副作用包括肝功能障碍（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），多发性神经病（异烟肼），视神经炎（乙胺丁醇），癫痫发作（异烟肼）和耳毒性（链霉素）等。,（二）皮质类固醇,用于,病情严重、颅内压增高或脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤的病人。成人泼尼松1mg/,（,kg.d,）或地塞米松,10,20mg,；,儿童每日泼尼松1,3mg/kg,或地塞米松,8mg,（,0.3,0.6mg/kg,）；上述剂量维持,3,4,周，再减量,2,3,周后停药。,（三）重症患者,采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效，用地塞米松5,l0mg,、,-,糜蛋白酶,4000,、透明质酸酶,1500,；每隔,2,3,天,1,次，注药缓慢；,症状消失后每周2,次，体征消失后,1,2,周,1,次，直至,CSF,检查正常，脑脊液压力较高的病人慎用此法。,（四）颅内压增高,选用渗透性利尿剂,，,如20%,甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。,七,、,预后,预后与病情的程度、入院时有无意识障碍、抗痨治疗迟早及年龄有关；预后良好的指征,是,临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常。,