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抗菌药物临床合理应用培训讲义
一、 抗菌药物使用基本原则与要求
（一） 抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。
(二)抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：
1、有无指征应用抗菌药物；
2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。
3、抗菌药物治疗性应用的原则
（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
(三)给药途径：
1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
(四)给药次数：青霉素类、头孢类和内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
(五)疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；特殊情况，败血症、感染性心内膜炎＼化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。
(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征：
1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3、单一抗菌药物下能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
二、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
（一） 非手术感染的预防用药
1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。
2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。
(1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。
(2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
(3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。
(4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。
（二） 外科围手术期预防应用抗菌药物
1、 适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手
术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应症有：
（1） Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；
（2） 使用人工材料或人工装置的手术，如人工晶状体植入手术等；
（3） 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
（4） 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
2、 围手术期预防用药的方法
围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。
（1） 给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药不能进一步降低SSI发生率。
（2） 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌（表5）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。
三、 特殊情况下抗菌药物使用注意事项
（一） 肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项
1、 肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液透析及腹膜透析对药物清除的影像等。
（二） 肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项
肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。
（三） 新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项
新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。
（四） 妊娠期使用抗菌药物的注意事项
妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。
（五） 哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项
必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。
（六） 老年人使用抗菌药物时的注意事项
老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（内生肌酐清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。
四、 抗菌药物分类管理

一、抗菌药物分级原则
一）非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。
（三）特殊使用抗菌药物：包括不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
二、抗菌药物临床选用原则
（一）非限制使用：对轻度及局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。
（二）限制使用：对中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。
（三）特殊使用：应严格控制。对危重、紧急情况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。
（四）氟喹诺酮类药物：应严格掌握临床应用指征，加强管理。
1、除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
2、经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染。
3、其他感染性疾病应参照药敏试验结果或医院细菌耐药监测结果。
（五）围手术期：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。
1、对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，须参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。若选用其他抗菌药物，病历中应做好记录。
2、I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时应于术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时