腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣转位修复足跟部软组织缺损围手术期的护理经验.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 113 腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣转位修复足跟部软组织缺损围手术期的护理经验 邱水芬 周 智（通讯作者）毕 叶 白 艳 房 烨 联勤保障部队第 920 医院，云南 昆明 650100 摘要：摘要：目的 对接受腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣转位修复足跟部软组织缺损的患者在其围手术期开展护理工作，分析护理干预的效果。方法 基于回顾病例的研究方法对 2016 年 1 月2022 年 1 月时间段内科室收治的 30 例足跟部软组织缺损患者的相关临床资料进行分析探究。选择的患者足跟部软组织缺损面积为 5cm2cm 到18cm13cm 之间，皮瓣切取的面积为 12cm4cm 至 24cm10cm 之间。为患者进行清创后，结合患者足跟创面情况，选择期或期腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣移植修复，在手术整个阶段予以患者精心护理。结果 随访时间选择术后 236（17.15.7）个月，其无失访患者。根据随访结果可知，患者创面愈合良好，皮瓣转位修复成功率为 100%，且转位皮瓣皮色与受区皮肤接近，修复效果良好，且未有患者行皮瓣修薄术。手术后 1 周内仅 4 例患者的皮瓣供区出现切口两侧麻木的状况，术后 2 月内逐渐恢复。术后 1 年内，患者的皮瓣逐渐恢复浅痛觉，并且未出现血运障碍、筋膜间隙综合征等并发症。根据最后一次的随访结果，患者对 Thankappan 皮瓣外观满意度评分为 410（7.42.7）分，评价情况为优 7 例，良 16 例，可 7 例，优良率达 76.7%。结论 通过护士的严密的血供观察、安全的镇痛护理、严格的病房温度管控、及时的心理护理、舒适的体位护理，采用腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣转位修复足跟部软组织缺损，患者满意度高，提高了患者的生活质量。关键词：关键词：足损伤；软组织损伤；穿支皮瓣；护理 中图分类号：中图分类号：R473 0 引言 由各种原因导致的足跟部损伤在临床上十分多见，足跟部虽位于肢体远端，但却是人体主要承重部位1，不仅支撑行走的稳定性，还对外部施于人体的震荡给予缓冲，一旦受伤，创面修复难度较大2，严重影响患者的生理功能、生活质量和外观形象，从而给患者带来较大的心理负担和经济压力。选用腓动脉低位穿支皮瓣修复足跟部软组织缺损最远端可修复创面达跖趾水平，以螺旋桨方式设计皮瓣可改善蒂部臃肿，避免再行皮瓣修薄术，且不需要进行皮瓣蒂部血管吻合。但由于穿支螺旋桨皮瓣的旋转角度、低位穿支细小，彻底裸化的血管蒂失去了筋膜组织保护等原因，尤其是皮瓣面积较大时，转位后远端易出现静脉回流障碍，增加了皮瓣移植术后血管危象发生的几率3-4，因此，围术期护理的相关研究显得尤为重要。2016 年 1 月2022 年 1月，我们收治 30 例足跟部软组织缺损行腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣转位修复足跟部软组织缺损的患者，通过精心护理，皮瓣全部成活。现报道如下。1 材料与方法 1.1 病例选择标准 纳入标准：患者足跟部软组织出现缺损均为外伤所导致；患者年龄10 岁；跟骨骨折术后钢板外露；跟骨骨髓炎致软组织缺损；患者均对治疗方式有详细了解，且患者愿意配合调查研究；无相关手术禁忌证。排除标准：患者本身患有较多基础疾病，对手术的耐受能力欠佳；糖尿病且血糖水平不稳定；存在凝血功能异常；患有脉管炎；术后未参与完成整个随访。1.2 病例资料 研究选择 30 例患者，从年龄处于 1169（32.8 14.6）岁之间的男性和女性患者中分别选择了 21例和 9 例患者参与研究。患者受伤的原因主要为压砸伤 13 例，切割伤 9 例，跟骨骨髓炎 6 例，跟骨骨折术后钢板外露 2 例。患者创面面积为 5 cm2 cm18 cm13 cm，受伤到接受治疗时间间隔为 0.12813中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 114（3.30.9）d。本研究获解放军联勤保障部队第九二医院医学伦理委员会批准且患者均签署知情同意书。1.3 术前护理 1.3.1 心理干预 患者入院时均伴有焦虑、恐惧、烦躁等不良情绪，会直接影响术后皮瓣成活。采用焦虑自评量表（Sclf Rcting Anxiety,SAS）5评分，梳理患者心理存在的问题。安排沟通能力强的护士对其进行针对性沟通。改变以往讲课式的沟通方法，以提问的方式让患者说出内心的疑虑和担心，护士耐心倾听并记录，现场解答。1.3.2 供、受区准备 术前对医生利用彩色多普勒超声探测仪定位的穿支血管蒂进行标记并加以保护。利用自制皮瓣皮肤交接记录单做好登记，每班交接，保护好供区皮肤。1.4 术中护理 术中保持手术室温度控制在 22左右，根据患者和环境等导致低体温的原因，采取相应措施。特别是对体温的有效监控，是保证皮瓣成活的，降低术后低体温的关键措施6。1.5 术后护理 1.5.1 疼痛护理 采用数字量表（Numerical Rating Scale，NRS）和（face rating scale，FRS）面部表情量表评估7-8，进行疼痛评分，评分用 A、B、C、D 代表，A:13 分为轻度疼痛；B:46 分为中度疼痛；C:79 分为重度疼痛；D：10 分为剧痛。根据疼痛性质动态调整护理方法，给予针对性的护理措施。如评分3 分，尚不影响睡眠，可以对患者进行心理疏导，告知患者做自己喜欢的事来分散注意力；对4 分，对睡眠有影响的要给予物理处置、变换体位及药物治疗法。1.5.2 皮瓣血运管理 要做好以下几点：观察。术后第 1 天每 1h 观察记录 1 次，包括皮瓣颜色、温度、毛细血管回流速度和肿胀程度，根据皮瓣变化增加观察次数；术后 2 天后改为 2h 观察 1 次；。记录。护士对所观察的内容按时间、变化情况、汇报节点、处理措施等逐条登记在自制的皮瓣记录单上。对大、小浆和蒂部的观察采用不同的符号标记，一目了然。处理。掌握正确按摩方式，手持无菌纱布，指腹垂直于皮瓣方向进行按摩，禁止形成剪切力造成皮瓣滑动10。4060W 烤灯距离皮瓣蒂部3545cm 照射保暖促进血液循环。1.5.3 营养支持 因皮瓣术切取面大，术后责任护士除了关注皮瓣本身外，还要关注患者营养指标，动态评估，嘱患者多食高蛋白、富含钙质的食品，对营养欠佳及时请营养科给予会诊，确保饮食结构合理，营养供给均衡，促进血运及伤口愈合。同时告知患者，禁食生冷、刺激性的吃食物，以免影响皮瓣成活。1.5.4 其他护理 做好环境管理，保持室内温度在 2528。加强健康宣教，严禁主、被动吸烟；遵医嘱应用抗生素预防感染，并给予抗凝及抗血管痉挛药物；积极观测患者血容量并及时补充，防止贫血的状况发生，双人核对，观察不良反应；术后 2 周拆除石膏或外固定支架，并根据个人恢复情况对患肢进行适量的关节活动，术后 3 周可适量下地行走，扶拐且不负重行走，术后 1 月可逐步进行负重行走训练。2 结果 术后随访时间未 2-36 个月（17.15.7)，受访率达 100%。参与的 30 例接受转位修复皮瓣的患者，其治疗成功率为 100%，仅有 2 例出现皮瓣静脉危象，在经过及时创面换药治疗后，远端皮缘青紫、起水疱均得到良好恢复，且无患肢血运障碍、筋膜间隔综合征等并发症出现。所有患者伤口愈合情况良好，皮瓣和受区交界处有平软的疤痕，皮瓣颜色与受区皮肤相近，外形美观，厚度适中，无一例接受 II 期皮瓣的修薄。在最后一次随访时，患者对皮瓣的外形满意程度为 410(7.52.7)，分别为优 7 例、良好 16 例以及可 7 例。3 讨论 3.1 该术式的护理要点 （1）疼痛是患者麻醉苏醒后最早的不良感受之一，而由疼痛刺激引起的生理心里反应和伴随症状会引起交感神经兴奋，促使血管处于收缩状态后痉挛，导致血管危象的发生，从而影响皮瓣的成活11,因此疼痛管理是术后管理的重点之一。（2）合理的体位放置可以有效避免皮瓣受压的情况发生。与此同时，本组皮瓣切取面积最大达到了 24 cm10cm，切取时皮瓣近端与腓骨头水平，转位后皮瓣中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 115 远端可覆盖至足底中部，其次，穿支血管蒂分离并裸化后较为纤细，易受牵拉损伤，需随时进行相应保护以保证筋脉回流顺畅 12。（3）术后24小时是皮瓣危象发生的高峰时段13，而动脉栓塞常好发于术后 30min6h，皮瓣颜色变为淡红或苍白，皮纹变多，皮温偏低，则发生了动脉危象；当皮瓣颜色变为青紫，瘀斑、发绀、边缘发生水泡时，则提示出现了静脉危象。3.2 护理体会 随着现代医学修复技术的不断发展，穿支螺旋桨皮瓣在临床上得到越来越多的应用，特别是在腓动脉低位穿支螺旋桨皮瓣转位修复在足跟部软组织缺损方面取得很好的治疗效果。修复后，因为小腿皮肤颜色、厚度及弹性等状况与足跟部相接近，该治疗方式在临床上取得了极好的效果。但由于手术位置特殊，皮瓣过长过大，容易造成回流不畅，要特别重视远端静脉循环，穿支皮瓣研究表明14，其皮瓣成活率为 94.8%，提高移植瓣的成活率是护理的重点内容15，穿支血管的定位、选择与血管蒂的裸化是本术式成功的关键因素。在护理过程中护士要掌握以下几方面重点：改变沟通方式，用换位思考感通身受的方式进行交流，叫患者说出自己的心里问题给予解答和安抚，将之贯穿在整个护理过程之中，保持良好情绪，避免因焦虑等不良因素导致血管痉挛或栓塞而影响皮瓣愈合和功能恢复16。本组患者不需要进行皮瓣蒂部血管吻合，降低了出现血管危象的风险，但穿支血管蒂在分离裸化后将会失去筋膜保护且较为纤细，极易受到牵拉损伤。因此体位护理尤为重要，保持患者卧位舒适，为使皮瓣及蒂部不能受压，翻身时要轻柔，不可拖拽，对使用石膏和外固定架的患者要做好专项护理，防止压疮。皮瓣向足跟部转位覆盖范围受穿支点位置限制较大，皮瓣面积较大时，转位后远端易出现静脉回流障碍，因此护士要具备高度的责任心和较强的专科知识，加强对皮瓣颜色、温度、肿胀程度的观察和记录特别是皮瓣远端血运要十分留意。对大、小浆和蒂部的观察采用不同的符号标记，掌握血管危象发生的变化指征，及时记录、汇报和处置。同时要掌握皮瓣按摩的正确技巧。给予良好的营养支持，护士的工作不能只限于表面观察，检验指标不可忽视。综上所述，采取腓动脉低位穿支设计螺旋桨皮瓣修复，能够明显改善足跟部软组织缺损患者的踝关节功能，且足跟的外观良好，大大地提高了患者的生活质量，值得进行相应推广。参考文献 1朱艳英.踝足部软组织缺损患者腓肠肌穿支皮瓣修复后的护理J.基层医学论坛,2020,24(27):3995-3996.2李海,张程,邓呈亮,等.腓动脉中地位穿支皮瓣带蒂转移修复足踝部皮肤软组织缺损的临床效果J.中华烧伤杂志,2017,33(10):607-610.3徐晓燕,董凯旋,徐永清,等.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理J.西南国防医药,2015,25(8):888-889.4梅良斌,吕乾,范新宇,等.腓动脉穿支螺旋桨皮瓣转 位 修 复 足 跟 部 软 组 织 缺 损 J.中 华 创 伤 杂志,2021,37(9):793-798.5沈克祥,任彬 330 名大学新生考期焦虑,抑郁状况及 相 关 因 素 研 究 J.中 国 健 康 心 理 学 杂志,2006,14(5):573-575.6李蕾,李凌霄.围手术期低体温护理的研究进展J.临床医药文献杂志,2017,4(21):4151-4152.7郑刚,刘斐,牛永强.人工全髋关节置换术治疗先天性 髋 关 节 脱 位 的 临 床 效 果 观 察 J 贵 州 医药,2019,46(11):1750-1752.8武斌,谭晓毅,茹能,等.颈椎退行性疾病术后翻修的原因及方法J重庆医学,2017,46(11):311-312.9 张静,杨红红.足跟部软组织缺损行穿支皮瓣修复患者的体位管理J.解放军护理杂志,2015,32(14):38-39.10陶友伦,张世民.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣J中国临床解剖学杂志,2011,29(6):606-607.11刘晓芳.断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策J.中华显微外科杂志,2005,28(3):274-276.12马晓燕,刘淑敏,辛凤玲,等.VSD 联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创伤的临床观察与护理J护士进修杂志,2014,29(13):1185-1186.13韩素琴,王欣,胡浩良,等.改良远端蒂腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复小腿及足跟踝部软组织缺损的围手术期护理J中华显微外科杂志,2018,41(2):201-202.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 116 14 刘会仁,王立新,曹磊,等.以远端损伤的隐神经为蒂的逆行皮瓣修复小腿下端软组织缺损J.中华显微外科杂志,2012,35(5):402-404.15 须惠玉.穿支皮瓣修复足踝创面损伤的临床护理J.中国美容医学,2011.20(22):198-199.16 铃木惠子,陈书英.现代护理学M.上海:上海医科大学出版社,1992:272-277.