课件-帕金森病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),帕金森病的概念,帕金森病,(Parkinsons disease,PD),又名震颤麻痹,(paralysis agitans),。,本病由,Parkinson(1817),首先描述。,帕金森病的临床特点,主要表现：,静止性震颤,运动迟缓,肌强直,姿势步态异常,流行病学,PD,在,60,岁以上人群中患病率为,1000/10,万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大,是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,病因及发病机制,本病病因迄今未明,-,原发性,PDidiopathic Parkinsons disease),。,发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：,病因及发病机制,1,年龄老化,老年人发病者仅是少数，因此，只是,PD,发病的促发因素。,病因及发病机制,2环境因素,环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,病因及发病机制,3遗传因素,PD在一些家族中呈聚集现象,病理,主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失,出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少,病理特点,总之，典型病理特点是：,进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失,(50%70%),路易,(Lewy),小体有,a-突,触核蛋白沉积,病理生理基础,黑质,-,纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少,(80%99%),该生化异常与临床症状严重程度成正比,生化病理,脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路,左旋酪氨酸,TH,L-DOPA,DDC,DA,该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA),再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA,DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞,生化病理,黑质中DA最后被,MAO(神经元内),COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内),分解成高香草酸(HVA),帕金森病,生化病理,临床表现,-,一般特点,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者,起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧,临床表现,-,一般特点,症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%),25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,主要临床表现,主要症状,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势步态异常,初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),临床表现,-1,静止性震颤,(static tremor),拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止紧张时加剧，入睡后消失,常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,临床表现,-1,静止性震颤,(static tremor),少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤,部分患者可合并,姿势性震颤,临床表现,-2,肌强直,(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(,铅管样强直,),若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,临床表现,-2,肌强直,(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别,被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(,折刀样强直,)，常伴腱反射亢进和病理征,后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),临床表现,-3,运动迟缓,(bradykinesia),因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,临床表现,-3,运动迟缓,(bradykinesia),表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，,流涎,临床表现,-3,运动迟缓,(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住,做序列性动作困难，不能同时做多个动作,随意动作减少，始动困难,临床表现,-3,运动迟缓,(bradykinesia),小写症,(micrographia),临床表现,-4,姿势步态异常,站,-,屈曲体姿,行,-,步态异常,转弯,-,平衡障碍,早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现,-4,姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动,晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲(,慌张步态,festination,),辅助检查,血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见,高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低,DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变,PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低,帕金森病临床诊断标准,存在下列至少,2,个主征：,静止性震颤,运动迟缓,齿轮样肌强直,姿势反射障碍,但至少包括前,2,项其中之一,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病,(Pakinsonism),的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等,无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩,症状不对称，左旋多巴治疗有效,鉴别诊断,-1.,特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤,发病年龄早,饮酒或服心得安后震颤显著减轻,无肌强直和运动迟缓,1/3患者有家族史,鉴别诊断,-,2.,其他神经变性病伴帕金森征,(1),弥散性路易体病,(diffuse Lewy body disease),的临床特征：,出现早且迅速进展的痴呆、幻觉,帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍,可有肌阵挛,对左旋多巴反应不佳,鉴别诊断,-,2.,其他神经变性病伴帕金森征,(2),肝豆状核变性,发病年龄小，常有其他类型不自主运动,有肝脏损害,角膜K-F环,血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加,鉴别诊断,-,2.,其他神经变性病伴帕金森征,(3),亨廷顿舞蹈病,主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动,家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别,遗传学检查可以确诊,鉴别诊断,-,2.,其他神经变性病伴帕金森征,(4),多系统萎缩,(MSA),主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统,表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状,根据主要症状分为：,纹状体黑质变性,(SND),Shy-Drager,综合征,(SDS),橄榄脑桥小脑萎缩,(OPCA),治疗目的,缓解症状和生活残疾,避免、推迟或减轻药物治疗并发症,/,不良反应,神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,药物治疗,PD仍以药物治疗为主,疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动,若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物,药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,帕金森病对症治疗：,抗胆碱能药物,震颤明显年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：,安坦(artane)：12mg，3次/d口服,副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想,青光眼及前列腺肥大患者禁用,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体,左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物,-,“,金标准,”,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效,药物：,左旋多巴,+,苄丝肼,=,美多芭、,HBS,控释剂、美多芭快,左旋多巴,+,卡比多巴,=,帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,治疗原则,从小剂量开始缓慢递增剂量。,剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物,饭前或后1小时服用,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,剂型：,普通剂型：美多芭,控释剂：息宁,(Sinemet),弥散型制剂或水剂：美多芭快,左旋多巴和存活率,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长,PD,患者的寿命期望值,自左旋多巴应用后，,PD,患者寿命期望值增加了一倍,(,从,10,年到平均,20,年,),帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,副作用：,消化道症状,体位性低血压、心律失常,幻觉、焦虑、错乱,剂未现象、开,-,关现象和异动症等并发症,您将如何选择？,早还是晚使用左旋多巴？,并发症的出现,生活质量,延迟使用左旋多巴可能的不利,较差的生活质量,活动能力下降,(,因跌倒和受伤,),较早失去工作能力,可能增加死亡率,药物反应及疗效减低,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5-10,年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA,储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,药物治疗并发症分类,运动症状波动,(Motor Fluctuations),剂末效应,(Wearing-off),：疗效减退,“开,-,关”现象,(On-off),：症状在突然缓解与加重中波动,僵住,(Freezing),药物治疗并发症分类,异动症,(Dyskinesia),关期肌张力不全,(Early-morning dystonia),峰期不自主舞蹈样运动,(Peak-dose dyskinesia),剂初和剂未期异动症,(Onset and end-of-dose dyskinesia),