非心脏手术围手术期抗栓治疗策略.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,非心脏手术围手术期抗栓治疗策略,正在接受抗栓治疗患者的围手术期（非心脏手术）处理,昌吉州中医医院 心内科,袁震,正在接受抗栓治疗患者,需要外科手术时，该如何处理？,抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称：,抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固,抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集,老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和,/,或抗血小板药物患者增多,抗凝和,/,或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的安全,择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理,急诊手术的紧急处理,正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受阿司匹林和,/,或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受其他抗血小板药物的围术期处理,急诊手术的紧急处理,正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理,背景介绍,正在接受维生素,K,拮抗剂（,VKAs,）患者,（如人工瓣膜、房颤,或,VTE,患者）,，需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前,临床常见的棘手问题,；,术前停用VK As,增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大增加,北美,250,万房颤或人工瓣膜病人中，每年就有近,25,万（,10%,）需手术治疗,；,此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是临床医生面临的新的挑战,1.,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,判断患者是否需要中断抗凝治疗,（根据患者的出血风险）,根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药物：,对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤科）的患者，推荐不停用,VK As,，但需注意有效止血（,2C,）；,对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或,ICD,置入），推荐停用,VK As,以降低出血风险,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,小手术患者,（如牙科、皮肤科或白内障手术）,不停用抗凝治疗,接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗凝治疗。（,2012 ACCP,）,进行微小牙科手术，推荐继续,VKAs,治疗，同时服用,prohemostatic,药物或在术前停用,VKAs2-3,天。（,2C,）,需要进行小型皮肤手术者，在手术期间继续,VKAs,治疗并优化局部止血。（,2C,）,对于需要进行白内障手术的病人，推荐手术期间继续,VKAs,治疗,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,3,2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,对于停用,VKAs,患者，判断是否需要桥接抗凝*,（根据患者的血栓风险）,是否需要桥接抗凝，主要取决于患者,（人工瓣膜、房颤、,VTE,）,发生血栓栓塞的风险：,血栓,高,风险：推荐,桥接抗凝,优于无桥接治疗,1,4,（,2C,）；,血栓,中等,风险：桥接与无桥接策略的选择需要,综合评估,患者个体与手术相关因素（无推荐级别）,1,；,血栓,低,风险，推荐,无桥接,治疗优于桥接抗凝,1,（,2C,）。,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3.,2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,*桥接抗凝：在患者因停用华法林，,INR,无法达到治疗范围（,2-3,）期间，短期（,10-12,天）使用快速作用的抗凝药如低分子肝素（皮下给药）或普通肝素（,IV,）作为过渡的抗凝疗法。,如何评估患者,(,人工瓣膜、房颤、,VTE),血栓栓塞风险？,按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。,高危是指年血栓栓塞风险,10,，,中危是指年血栓栓塞风险,5-10,，低危是指年血栓栓塞风险,90,患者手术时可检测到抗凝效果，,34,患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗,Xa,0.50U/ml,）,3,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1)1-3,桥接抗凝：接受治疗剂量,LMWH,的患者,术后恢复使用时间应根据出血风险,对于正在接受治疗剂量,LMWH,桥接抗凝而准备进行,高出血风险,手术病人，推荐术后恢复的时间是,术后,48-72,小时,，而不是术后,24,小时。（,2C,）,对于进行,非高出血风险,手术病人，推荐术后恢复的时间是,术后,24,小时,，而不超过,24,小时,。（,2C,）,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,支持以上结论的研究：,一项观察性研究表明：所有类型外科手术患者在术后,12-24h,接受治疗剂量,LMWH,（,1.5mg/kg,）：,大手术（手术时间,1h,）患者大出血发生率为,20%,小手术（手术时间,1h,）患者，大出血发生率为,0.7%,其他观察性研究表明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率,5%,对于中,-,低出血风险的患者，在术后,24,采用治疗剂量的,LMWH,，总的出血发生率为,3%,（大出血和非大出血）,3,使用,UFH,桥接抗凝,的术前停药和术后恢复时间,使用治疗剂量,UFH,进行桥接抗凝治疗的患者：,术前,4-6,小时停用肝素，,术后复用与,LMWH,相同（,高出血,风险,，,术后,4872h,；无高出血,风险,，,术后,24h,）。,支持以上结论的缘由：,目前无研究评估术前中断,UFH,的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为,90,分钟（,30-120,分钟）建议术前,4-6h,停用。,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,桥接抗凝：与,UFH,相比，,LMWH,有更好的疗效和安全性证据,4,。,3,2014ESC/ESA,非心脏手术心血管评估和治疗指南,3.,2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前、术后的用法,。,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,静脉,UFH,，使,APTT,较对照延长,1.5-2,倍，尤其适用于严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者,1,。,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,桥接抗凝的给药方案,（以治疗剂量的依诺肝素为例）,3,术前,5,天,停用华法林,依诺肝素术后恢复给药时间：,高出血风险,，,术后,4872h,无高出血风险,，,术后,24h,；,术前,手术,术后,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,；,4.,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82,华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同,3,在,停服华法林后第,2,天,或,INR,2.0,后,4,即开始依诺肝素桥接抗凝（,1 mg/kg,，,bid,，或,1.5 mg/kg,，,qd,）；,依诺肝素于,术前,24h,停药,继续使用治疗剂量的依诺肝素,12,天,或直至,INR,达到治疗范围,正在接受华法林治疗患者围术期（非心脏手术）处理（小结）,接受抗凝治疗,不停,1,停药,围术期桥接抗凝,术后恢复抗凝,3,2,外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）,注意有效止血,术前,5,天停用，注意术前,INR,监测,(,如,INR,1.5,，口服,1,-2,mg,维生素,K,),术后,12-24h,恢复使用,首选,LMWH,高血栓风险患者使用治疗剂量,术前,24h,停用,LMWH,、术后恢复时间根据出血风险,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,4.,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82,小型手术、出血风险低,大,型手术、出血风险高,低血栓风险,高血栓风险,关于桥接抗凝的最新研究结果发布：,BRIDGE,研究,BRIDGE,研究结果于,2015,年,6,月发布于新英格兰杂志,研究设计简介：,随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入,1800,多例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为两组：桥接抗凝治疗组（低分子量肝素,100 IU/kg,）以及对照组，评估桥接抗凝和不采取桥接抗凝的疗效。,5.James D.Douketis,Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation.N Engl J Med.2015 Jun 22.DOI:10.1056/NEJMoa1501035,BRIDGE,研究：对于接受华法林治疗的房颤患者，,不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组,因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：,未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用,LMWH,桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险,P=0.01,，,符合非劣效标准,P=0.005,，,符合优越性标准,5.James D.Douketis,Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation.N Engl J Med.2015 Jun 22.DOI:10.1056/NEJMoa1501035,BRIDGE,研究：讨论,该研究中纳入的患者中至少,95%,的患者均属于血栓中低危患者，因此也许对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗。,低危,中危,高危,血栓风险,5.James D.Douketis,Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation.N Engl J Med.2015 Jun 22.DOI:10.1056/NEJMoa1501035,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理,急诊手术的紧急处理,正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受阿司匹林和,/,或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受其他抗血小板药物的围术期处理,急诊手术的紧急处理,新型口服抗凝药的术前停用原则,停用,NOACs,应由手术本身出血风险决定：,一般出血风险,距离手术时间：,23,倍,药物半衰期,高出血风险,距离手术时间：,45,倍,药物半衰期,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,口服抗凝药的术前停用原则,如术前服用达比加群，对于肾功能下降的患者，需根据,GFR,调整给药剂量,（因为达比加群,85%,通过肾脏清除）。,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,综合评估患者出血风险和肾功能,决定术前停用时间,（以达比加群为例）,6.,达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议,.,中华心血管病杂志,.2014;42(3):188-192,根据患者肾功能在有创或手术操作前,停用达比加群酯的时间,出血风险,肾功能（,CrCl,ml/min,）,CrCl,80,50,CrCl,80,30,CrCl,50,风险高或大手术,2,天前,23,天前,4,天前,风险低或小手术,24,h,前,12,天前,23,天前,新型口服抗凝药的术后复用原则,由于,NOACs,起效更快（与,VKAs,相比），建议术后,12,天恢复使用（有些患者需,35,天）；需在术后出血倾向降低后重新启用。,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,7.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014,口服华法林患者需急诊手术的,紧急处理措施,输注新鲜冰冻血浆,（,58mL/kg,）,或,凝血酶原复合物,（因子,、,、,和,浓缩物，或因子,、,和因子,浓缩物及因子,浓缩物）（,50 U/kg,）,3,或,小剂量的口服维生素,K,5,(12 mg),不建议给予大剂量的维生素,K,，因为这影响的术后的抗凝达标（,IIa,）,接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的,紧急处理措施,对于新型口服抗凝药物且需要急诊手术，目前没有研究被纳入指南（如,2012 ACCP,指南、,2014 ESC/ESA,非心脏手术指南等）进行分析。,在,2015,的,ISTH,大会上发布一项研究：关于需要紧急手术且服用达比加群的患者，应用,idarucizumab,（一种抗体片段，用于特异性反转达比加群的抗凝作用）显示可以充分逆转达比加群的抗凝作用。今年,idarucizumab,已被递交给,FDA,，仍在审批过程中。,接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的,紧急处理措施,如需紧急手术，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少,12h,。如不能推迟手术，可能增加出血风险，应权衡出血风险与操作的紧迫性。,6.,达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议,.,中华心血管病杂志,.2014;42(3):188-192,2014,达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议,指出：,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理,急诊手术的紧急处理,正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受阿司匹林和,/,或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受其他抗血小板药物的围术期处理,急诊手术的紧急处理,正在接受抗血小板治疗的患者围术期（非心脏手术）处理,背景介绍,ACS,和支架术后患者接受,12,个月的双联抗血小板治疗。在此期间，,5%25%,的患者需要接受非心脏手术。,围手术期应用抗血小板药物可使出血风险增加；术前停用则增加缺血事件风险。,关于围术期的桥接方案，目前仍缺乏大规模的循证医学证据。,目前临床中抗血小板治疗方案多种多样,临床中的患者可能接受下列抗血小板药物治疗方案中的一种：,单用阿司匹林,单用氯吡格雷,阿司匹林联合氯吡格雷,阿司匹林联合双嘧达莫,单用西洛他唑、或西洛他唑联合阿司匹林等,按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血小板治疗方式：,单用阿司匹林,阿司匹林联合氯吡格雷,单用阿司匹林患者的围术期处理,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,正在服用,阿司匹林,的患者,小手术：,不停用（,2C,）,微小牙科、皮肤操作以及白内障手术,心血管事件低危者：,术前,7-10,天停用*，术后,24h,恢复（,2C,）,心血管事件中,-,高危者：,不停用（,2C,）,*停用后血小板功能每天恢复约,10-14,，一般经,7-10,天的停药血小板功能全部将恢复,接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者,3-6,月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近,3,月内发生心肌梗死的患者等,但需注意平衡血栓和出血风险,正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,正在接受双重抗血小板治疗,推迟外科手术至裸金属支架植入后至少,6,周，,药物洗脱支架植入术后至少,6,个月，,术前停用（,2C,）,术后,24h,恢复使用（,2C,）,裸支架植入术后,6,周内或药物洗脱支架植入术后,6,个月内需要外科手术时，推荐在手术前,继续双联抗血小板治疗（,2C,）,关于术前停用时机,（和,ACCP,指南不同点）,阿司匹林,用于裸金属支架植入后,至少,4,周*,；药物洗脱支架植入术后至少,3-12,个月*,；（,）,P2Y,12,抑制剂,用于裸金属支架植入后,至少,4,周*,；药物洗脱支架植入术后至少,3-12,个月*,；（,a,）,2014ESC/ESA,非心脏手术心血管评估和治疗指南,*,ACCP,指南则分别是,6,周和,6,个月,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,不同指南对于,P2Y,12,抑制剂推荐的,术前停用时间,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S;,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management,8.2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization.,P2Y,12,抑制剂,指南,ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,2014 ESC/ESA,非心脏手术心血管评估和治疗指南,2014 ESC/EACTS,心肌血运重建指南,氯吡格雷,术前,5,天停,5,天,5,天,替格瑞洛未提及,5,天,5,天,普拉格雷,术前,5,天停,7,天,7,天,植入支架患者行手术时,是否需要桥接抗栓治疗,停用,DAPT,之后，,UFH,或,LMWH,作为桥接治疗,未显示有效,4,。,不同指南对于使用,短效抗栓药物,作为桥接治疗的建议：,2014 ESC/EACTS,心肌血运重建指南,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,8.2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization,对于血栓极高危情况下，例如在支架植入的头几周内，建议术前,5,天采用半衰期较短的抗血小板药物（如,替罗非班,或,eptifibatide,）替代氯吡格雷，并在术前,4h,停止输注。但以上建议仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。,在,BRIDGE,研究中，使用,Cangrelor,，一种静脉途径、可逆性的,P2Y,12,血小板抑制剂作为,CABG,手术的桥接治疗（与安慰剂对照），术前,48h,停用口服,P2Y,12,抑制剂，结果显示,Cangrelor,组有更高的血小板抑制率，并未增加大出血发生率。,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,由于,ACCP,指南是循证指南，当时指南发布的时候,BRIDGE,研究仍未完成，因此,ACCP,指南在缺乏循证证据的基础上，并未推荐在暂时停用抗血小板药物的患者使用短效抗栓药物作为桥接治疗。,急诊手术的紧急处理措施,处理原则,术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，,可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）,对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，,可测定血小板动态功能（血栓弹力图）静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检测结果仅供临床参考，而不作为手术依据,对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后,5 min,对血小板抑制作用可达到,96%,；其半衰期短，仅,2 h,。停药,2,4 h,后血小板功能即可恢复至基础值的,89%,，出血时间恢复正常。,使用方法是将,50 mg,替罗非班溶于,0.9%,生理盐水或,5%,葡萄糖,100 mL,，初始,30 min,负荷剂量,0.4,g/,（,kgmin,），以,1,g/,（,kgmin,）的速率维持滴注。,外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,哪些类型的手术会因围术期使用抗栓药物，,从而导致高出血风险？,在评估患者的出血风险时，,虽然手术本身出血风险较低，但由于围术期应用抗栓药物而增加出血风险，以下是,ACCP9,指南给出的一些经验性因围术期用抗栓药物而致高出血风险的手术类型：,泌尿外科的一系列操作,起搏器和,ICD,植入术,肠息肉,血管丰富器官的（如肾、肝、脾）手术,组织损伤广泛的大手术（如肿瘤外科、关节置换）,心脏、颅内、脊柱内手术等,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,研究展望,目前正在进行的研究将有助于解决围手术期抗栓策略：,PERIOP2,研究：,对于长期使用华法林并要求临时停止华法林的患者中，使用,LMWH,作为桥接抗凝治疗的疗效和安全性。,POISE-2,研究,：,将评估非心脏手术病人围术期继续或停用阿司匹林的作用。,ATACAS,研究：,将评估,CABG,病人围术期应用阿司匹林的影响。,总结,对于接受抗血小板或抗凝药物治疗的患者，在非心脏围手术期的抗栓策略：,指南根据现有的证据给到了比较详尽的推荐和建议，需综合考虑患者手术紧急程度以及血栓和出血风险，制定个性化的抗栓策略。,尽管如此，目前仍有很多临床抗栓问题未能有明确的建议和推荐，临床正在进行的临床研究将有助于抗栓策略的制定,总之，围手术期各相关科室应良好合作，谨慎评估血栓和出血风险，依据指南和患者特点制定个体最优化治疗方案。,THANK YOU,