第十五章糖尿病的全科医学处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一节,糖尿病严重威胁人类健康,DM,是初级卫生保健门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病,逐年增高趋势，患病率和病死率高，且逐年升高,糖尿病患者亲属中的糖尿病患病率较普通人高,4,10,倍，并具有广泛遗传异质性的多基因疾病。,与环境因素相关（人口老年化，不健康的生活方式，热量摄入过多，超重和肥胖）,一、糖尿病的流行病学特征,二、糖尿病的危险因素,1,型糖尿病的病因：外界因素（食物、毒素、病毒）引发的自身免疫功能紊乱,2,型糖尿病史遗传因素和环境（老龄化，超重及肥胖，代谢综合征）相互作用的结果。,第二节,糖尿病患者的全科医学照顾,一、糖尿病患者需要全科医学服务,糖尿病是一种慢性终身性疾病，防治的关键在于早期诊断、早期治疗、综合治疗和严格地控制病情，预防和延缓并发症的发生、发展。,糖尿病的防治是一项长期和细致的工作，必须结合患者的病情、生活环境、工作条件、性格及经济状况等制定切实可行的有效治疗方案和监督措施，才能达到提高患者生存质量、延长寿命的最终目标。,糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，常需要内分泌科，心血管科、肾脏内科、眼科、血管外科。神经科、骨科、妇产科、营养科等多学科的协配合。,二、糖尿病的医疗预防保健措施,（一）一级预防,（,1,）定义,预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，应放在防治措施的首位。,（,2,）主要包括糖尿病防治知识的宣传教育，生活方式的干预，高危人群的筛查。,（,3,）糖尿病高危筛查的对象为：糖尿病家族史，超重和肥胖，有巨大儿分娩史的妇女、生活方式有明显改变者，高血压，脂代谢异常或冠心病发生较早者等高危人群。,（,4,）,2,型糖尿病高危人群,1,、有糖调节受损史,2,、年龄,45,岁,3,、超重、肥胖（,BMI,24kg/,4,2,型糖尿病患者的一级亲属,5,、有巨大儿分娩史（出生体重,4kg,）妊娠糖尿病史,6,、高血压或者正在接受降压治疗,7,、血脂异常：,HDL-C,8,、心脑血管疾病患者,0.91mmol/L,及,TG,2.22mmol/L,或者正在接受调脂治疗,9,、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者,10,、,BMI,28/,的多囊卵巢综合征患者,11,、严重精神病和长期接受抗抑郁症药物治疗患者,12,、静坐生活方式,13,、高危种族,（,5,）糖尿病筛查的方法：口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）又称糖调节异常，包括糖耐量减低和空腹血糖受损。,（二）二级预防,目的,早发现、早诊断，早治疗，缓解疾病发展预防并发症的发生,方法,加强并发症相关知识教育和提倡健康生活方式，教会患者如何监测血糖，推广自我检测,（三）三级预防,目的：减少糖尿病的致残率和死亡率改善糖尿病患者生活质量,措施：对糖尿病患者进行综合治疗，尽量使血糖控制达标,第三节 全科医生在糖尿病诊治中的职责,一、专科治疗前的工作,（一）糖尿病的症状,（,1,）三多一少（多饮、多尿、多食和体重减轻），如有不能解释的疲乏，感觉异常（尤其是在足部），反复感染，这些可能是糖尿病的信号。,（,2,）有些患者则是反应性低血糖为首发症状或围术期发现高血糖,（,3,）,并发症为主要表现：,眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征,（,4,）无临床表现：,至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现,（二）、糖尿病的诊断及分型,（,1,）糖尿病的诊断,糖尿病症状,+,任意时间血糖水平,11.1 mmol/L,或空腹血糖,(FPG),水平,7.0 mmol/L,；,或,OGTT,试验中，,2,小时血糖,(2 h PG),水平,l1.1mmol/L,（,2,）,空腹血糖损害,(IFG),FPG6.1mmol/L,但,7.0mmol/L,且,OGTT2hPG7.8mmol/L,（,3,）,糖耐量异常,(IGT),FPG7.0mmol/L,且,OGTT 2hPG7.8mmol/L,但,11.1mmol/L,（,2,）糖尿病的分类与分型,(1),1,型糖尿病,胰岛,细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏,2,型糖尿病,胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛,素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗,3,、其他特殊类型糖尿病（胰岛,细胞功能基因异常、,胰岛素作用基因异常、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病,4,、妊娠糖尿病,（三）糖尿病的转诊指针,患者病情发生变化，超出全科医生工作的重要内容，病情得到有效控制后可视情况转回社区继续治疗。,二、专科诊疗后的工作,（一）良好的控制血糖,糖尿病控制的目标,检测指标,目标值,血浆葡糖糖,空腹,3.9-7.2,非空腹,10.0,HbA1c(%),7,血压,mmHg,1.0,女性,1.3,甘油三脂,(mmol/L),1.7,HDL-C,（,mmol/L,）,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,2.07,体重指数（,kg/,）,24,尿白蛋白,/,肌酐比值（,mg/mmol,）,男性,2.5,女性,3.5,尿白蛋白排泄率,30mg/24,主动有氧活动,150,(,二,),降糖药物治疗的选择,治疗原则：早期治疗，长期治疗、综合治疗、措施个体化,糖尿病现代治疗的,5,个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育,1.1,型糖尿病,常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效或每日注射,1-2,次长效胰岛素），效或速效胰岛素提供餐时 胰岛素2.2,型糖尿病,主要是教育、控制饮食、运动和药物，可采用口服降糖药和胰岛素联合治疗,3,、妊娠期糖尿病,选用速效和中效胰岛素治疗，忌用口服降糖药,(,三,),低血糖,低血糖的诊断标准：血糖,2.8mmol/L,而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平,3,.9mmol/L,就属于低血糖。,低血糖的处理：常备碳水化合物类食品，补充葡萄糖或含糖食物。,（四）糖尿病的随访和复查,1,型糖尿病每,3,月随访,1,次；,2,型糖尿病伴有,1,个或,2,个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况。,第四节 糖尿病患者的教育和康复,一,、患者教育,1,、疾病的自然进程,2,、糖尿病的临床表现,3糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症,4,、个体化的治疗目标,5,、个体化的生活方式干预措施和饮食计划,6,、规律运动和运动处方,7,、饮食、运动和口服药，胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术,8,、自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施,9,、自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧,10,、口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧,11,、当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术的应对措施,12/,糖尿病妇女受孕必须做到有计划。病全程监护,二、生活指导,（一）医学营养治疗,1,、摄取合理的总能量,2,、饮食结构（脂肪与不饱和脂肪酸为宜，推荐膳食纤维豆类、荞麦、麦片、及苹果）,3,、饮食安排,（二）运动治疗,适当的运动可提高胰岛素敏感性、降低血糖和血脂，减少胰岛素或口服降糖药物剂量。,（三）烟酒嗜好者应戒烟,（四）病情控制良好这可以出差和旅行,（五）婚姻与生育，血糖能满意控制的女性糖尿病患者，无心、脑、肾眼及其他严重并发症，结婚怀孕。,（,六）性生活,三、康复治疗,（一）对糖尿病患者心理上的疏导,（二）慢性并发症的康复治疗,1,、大血管病变 动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症，主要累及大血管。预防的方法是：控制血糖，控制血压，戒烟，低脂饮食，适当锻炼。,2.,微血管病变,（,1,）糖尿病肾病,严格的控制血糖，延缓临床肾病的发生发展，尿微量白蛋白增高者必须控制血压和改用低盐饮食,（,2,）糖尿病视网膜病变：是糖尿病常见最常见的微血管病变，早发现，早治疗，控制血糖、血压及防止血栓形成，和眼科医生共同制订康复计划。,3,、糖尿病足,糖尿病足是患者住院和截肢的主要原因，通常因缺血、神经病变和细菌感染综合因素所导致，引起足部疼痛，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变,糖尿病足的处理：,A,、强调预防为主，注意足部卫生清洁，保持足部血流通畅,;B,降血压、纠正脂代谢异常，戒烟，散步或长期坚持体育锻炼。,C,、防治外伤、感染冻伤,4,、糖尿病神经病变,糖尿病诊断后,10,年内常有明显的糖尿病神经病变的发生，发生率与病程及血糖控制不良相关。,糖尿病周围神经病变多见，特点是对称，下肢较上肢严重，夜间较白天重，寒冷季节加重，病情发展缓慢。,临床表现：,A,、肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺，灼热，或踏棉热感，有时伴痛觉过敏；,B,、后期有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌萎缩。,C,、神经检查发现腱反射早期亢进，后期减弱或消失；震动感减弱或消失，触觉或温度觉降低。,D,、自主神经病变也较常见，临床表现：瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟，腹泻或便秘，直立性低血压，心动过速，残尿量增加，尿失禁或尿潴留，等,5,、感染,因其免疫及体液免疫功能降低容易罹患各种感染，如伴发口腔、尿路、呼吸道、胆道感染、皮肤真菌或细菌感染等,处理：注意个人卫生，有感染时及时就医，及早治疗。,