理赔协谈介绍与探讨.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,理赔协谈介绍与探讨,什么是理赔协谈,哪些案件需要协谈,协谈案件的处理流程,机构在协谈中需要做的工作,协谈的技巧及注意要点,案例解析,2010,年系统理赔培训会议,什么是理赔协谈？,理赔协谈是理赔人员与保险受益人就理赔事宜交换意见和达成协议的过程。通过谈判，把公司对案件的理赔结论、赔付标准等以适宜的方式、方法适时告知给客户，以最大程度的赢得客户及业务人员的理解与接受，给予客户充分申辩的机会，避免或减少理赔纠纷，提高理赔服务满意度。,2010,年系统理赔培训会议,哪些案件需要协谈？,一般来讲，除了理赔结论为正常给付的案件之外的赔案都可能会需要和客户进行协谈。,比如拒赔案件、公司方面存在瑕疵的案件（产品、销售、售后服务等）、部分给付案件、可能面临诉讼风险的案件等。,常见的协谈原因,调查有既往病史，但证据不充分,调查有既往病史，但与本次保险事故不同,调查有自杀、违法等情况，但证据不充分,意外与疾病，陈旧伤,业务品质问题,非理性纠缠或诉讼风险,理赔差错问题,2010,年系统理赔培训会议,协谈案件处理流程流程图,审核,/,审批岗,机构投诉受理岗,机构理赔组长,协谈人,总公司理赔部,备注,a：,机构理赔组长处理协谈任务时，如果是在机构自行提交产生，则根据情况决定是否上报总公司获批复后再进行协谈。,b:,如遇特大案件或对公司有重大影响的案件，由理赔部出具意见后转呈总裁室批复。,提起协谈,根据协谈结论审核案件,投诉自动转协谈,汇总,结束协谈,协谈分配,协谈,b,批复,a,是,否,2010,年系统理赔培训会议,机构在协谈中需要做的工作,收集整理协谈所需资料（依据、证据）,与总公司沟通案情，草议初步协谈目标,设计协谈计划与策略,依照计划与客户展开协谈,整理汇报协谈结果,机构在协谈工作中,举足轻重,2010,年系统理赔培训会议,协谈的技巧及注意要点,协谈前的准备（,1/2,）,案件基本情况,作到心中有数、了解于胸，作到有的放矢。,相关医学法律知识,相关医学法律书籍、网络等。,条款相关介绍,责任免除、等待期、疾病与意外区分。,2010,年系统理赔培训会议,投保书相关内容,对本次要协谈疾病的询问情况：患病年限、体重告知、门诊检查告知等。例保全操作中涉及到的信息、进入保证续保前的相关告知等,。,客户相关资料,背景、学历、职业等。,预估协谈结果,依靠现有证据，分析可能结果，确定底线。,协谈的技巧及注意要点,协谈前的准备（,2/2,）,2010,年系统理赔培训会议,协谈的技巧及注意要点,技巧运用（,1/3,）,真诚的态度,不能拒人千里之外。想帮您解决问题。尽可能的减少您的损失。,学会倾听,客户到公司的目的，宣泻、倾诉，当然其中可能真的有委曲。我们要相信大部分的客户都是善良的，非故意的。,换位思考,给予充分的同情，从个人角度给予充分的理解，从客户角度分析利弊。可能的后果等。,2010,年系统理赔培训会议,协谈的技巧及注意要点,技巧运用（,2/3,）,语言的选择,忌讳：骗保、诈骗。集中培训。,找上级领导，总经理等。,捕捉漏洞，固定证据,驾驶交通工具出险；投保情况，签名，病史描述，业务员展业存在不范规行为等。为进一步调查提供线索。,2010,年系统理赔培训会议,协谈的技巧及注意要点,技巧运用（,3/3,）,善于总结,例：糖尿病主诉，只有一句话：糖尿病史,10,年。诊断：眼底改变，糖尿病酮症等，可推出,-1,、病历记载患者意识清楚，患者本人所诉；,2,、酮症，眼底改变，医学推断至少,7-10,年病史。,成功信号,如退费能退多少；尽可能少受损失；能不能再商量了等。要当机立断，确定结论。,1,、投保情况：投保人王,XX,，男，私营个体户，与被保险人关系为夫妻，被保险人林,XX,，女，,42,岁，私营个体户，,2005,年,12,月投保两全保险一份，保额,5,万，保险期间,15,年。,2,、出险情况：,2006,年,8,月被保险人因为感觉身体不适，到镇江市第一人民医院就诊，收入院后诊断为淋巴系统疾病，入院不到,5,日即办理出院手续，在回家第二天后死亡。投保人于死者土葬当日向业务员电话报案，业务员于次日到公司柜面报案。,3,、调查情况：到被保险人居住地调查，从邻居处得知被保险人林,XX,身体状况较差有大约,10,多年的时间，身体有疾病，具体不详。到治疗医院调查，住院病历显示,“,八年前因淋巴系统疾病在我院治疗,”,，通过努力复印到八年前的住院病历，固定证据。,案例一：林,XX,疾病死亡案（,1/2,）,2010,年系统理赔培训会议,2010,年系统理赔培训会议,4,、核保意见：无（因总公司理赔未提交核保会签）,5,、总公司理赔意见：拒赔，解约退费（现金价值）。,6,、协谈情况：与被保险人家属谈判，明确投保时存在不如实告知，被保险人有投保前疾病，按照保险法规定需要解除合同。家属辩称投保时的情况都是业务员一手安排的，自己没有过错，要求公司赔钱。业务员目前在职，其诉称与被保险人不熟悉，与投保人相熟，被保险人的情况都是投保人告知的，投保书上的被保险人签名为投保人代签。,7,、协谈结果：协议退费,60%,（现金价值,+,业务员佣金）。,案例一：林,XX,疾病死亡案（,2/2,）,2010,年系统理赔培训会议,案例二：顾,XX,疾病医疗案（,1/2,）,1,、投保情况：投保人顾,XX,，男，退休，,62,岁，被保险人为投保人本人，于,2007,年,5,月通过代理公司购买金福寿一代产品，,70,岁之前保险责任有疾病身故,5,万，重疾,5,万、住院津贴,100,（,400,）元,/,日、意外伤害,20,万、意外医疗,2,万元等，,70,至,85,岁之间每年领取护理金,5,千元。,2,、出险情况：,2008,年,8,月份因高血压冠心病到医院住院挂水服药治疗，病情好转后出院，住院时间为,2008,年,8,月,22,日至,2008,年,9,月,1,日。资料提示患者四年前患有冠心病等疾病。,3,、调查情况：与客户联系，获知其在几年前因为疾病到江苏省中医院治疗（即本次理赔申请的治疗医院）。到江苏省中医院调阅本次住院资料及既往住院资料，获取,2006,年,4,月住院病历资料，病历显示当时确诊为高血压（,II,级）、冠心病和脑梗等。,2010,年系统理赔培训会议,案例二：顾,XX,疾病医疗案（,2/2,）,4,、核保意见：二核意见为拒保。,5,、总公司理赔意见：拒赔。,6,、协谈情况：与被保险人沟通，其存在投保前疾病，投保时未告知，不能获得理赔，合同无法成立，需要解除。客户告知投保时销售人员没有讲解相关要求，不知道要告知什么内容，投保书系亲笔签名，要求公司继续履行合同。因当时监管机关正在开展行风建设活动，严查各保险公司投诉事件，公司综合考虑后要求妥善迅速解决此事。,7,、协谈结果：全额退保费。,2010,年系统理赔培训会议,案例三：傅,XX,意外医疗案（,1/2,）,1,、投保情况：投保人傅,XX,在,2009,年,9,月,29,日为自己投保瑞福安逸卡一份，保额意外基本部分,5,万元，意外医疗,1,万元。,2,、出险情况：李女士（业务员）于,2009,年,12,月,23,日报案称被保险人傅,XX,于,2009,年,11,月,2,日摔伤头部和脚部，在南京市上海梅山医院外科,42,号床住院治疗。,3,、调查情况：接到报案后与业务员联系，未能进一步获知出险信息。但通过业务员获取了被保险人傅,XX,联系电话，通过电话了解得知是骑摩托车摔伤。后与被保险人面见验伤，制作问询笔录，验看事故车辆。确认被保险人骑摩托车出险，无摩托车驾驶证，车辆无行驶证相关事实并固定证据。,2010,年系统理赔培训会议,4,、总公司理赔意见：拒赔。,5,、协谈情况：与业务员联系，通报理赔结论为拒赔，依据是客户,“,无合法有效驾驶证驾驶,”,，为条款中免责的第四条。业务员辩解称客户是骑电动车出险。被理赔人员点破之后又辩称是乘坐摩托车出险，最终在公司已经掌握的充足证据面前，不再辩解。同意公司理赔结论。,6,、协谈结果：案件拒赔。,案例三：傅,XX,意外医疗案（,2/2,）,2010,年系统理赔培训会议,什么必须坚持？,合同“第一”,实事求是,公平合理,恪守信用,