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车险理赔稽核实务.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,车险理赔稽核实务,车险业务管理部,二、,稽核样本的选取,三、,稽核工

2、作要求,一、稽核工作原则,目 录,四、,稽核工作流程及要求,五、,车险理赔稽核项目,一、稽核工作原则,合法性:,依据国家法律、法规,对保险经营过程中的限制性、约束性要求,检查评判是否存在不合法之情况。,任何法律所禁止的行为,都应被视作车险业务经营过程中所禁止,不,得,违之。,-【,刑法,】,第一百九十八条。,合规性:,依据监管机关、行业协会、公司颁布的制度、文件要求,检查评判是否存在不合规之情况,,是车险经营的强制约束性要求,尤其是涉及“监管红线”,,任何单位和个人不得踏越。,中国保监会在去年年初,以保监发,201215,号文件发布了,机动车辆保险理赔管理指引,,用了五章,107,条对机动车辆

3、保险理赔管理比较全面的规范。这个,指引,可以作为车险理赔管理的纲领性文件,也是监管机关管理的依据,因此,要熟悉并认真遵守。,一、稽核工作原则,规范性:,依据公司对车险运营、操作规程,管理制度要求,检查评判是否达到标准化、规范化的运作。,近期公司下发了新版,车险规程,,其中第二册为,理赔制度,重在合规约束;第四册为,理赔实务,重在规范约束。因此,熟知、掌握其内容是做好稽核工作的基本要求。,真实性:,依据监管要求和公司管理制度,检查评判车险经营数据、承保、理赔实务是否存在虚假情况,努力纠偏,积极消除不实、虚假因素对车险经营造成的影响。,任何虚假的数据、实务凭证、处理手段等都将会车险经营产生不利影响

4、特别是虚假赔案,业界公认的骗赔案件占正常赔付金额的,20%,左右。,二、稽核样本选取,特定机构,高赔付率机构、问题较多的机构。,高赔付率机构:与同业相比,在细分市场中,明显异常的机构;,问题较多的机构:业务指标异常、操作不规范的机构;,特定人员,对内营私舞弊人员、对外高风险人群。,对内营私舞弊人员:以内部或外部有举报,业务处理明显故意不尽职、尽责的异常情况等为线索,确定被查机构;,对外高风险人群:非被保险人报案、多次出险、修理厂代处理等;,特定案件,高风险案件、特定险种。,高风险案件:夜间出险、偏僻地点(特别是老旧车辆火灾)、异常重大损失、延迟报案、临近起保期案件等;,特定险种:特约险种、虚

5、假人伤案件、划痕险等;,特定关联关系,修理厂、出险时报案人、肇事驾驶人。,修理厂:代理客户报案、索赔;,出险时报案人:与被保险人无关人员(利用保险车辆二次肇事);,肇事车驾驶员:多次驾驶不同标的车肇事者。,三、稽核工作的基本要求,1,、稽核工作应依据国家各项法律法规、监管机构及公司颁布的各项经营管理制度进行检查;,2,、稽核工作应坚持客观、实事求是的原则,不夸大问题,不回避矛盾;,3,、稽核工作内容、检查过程、检查结果应对外保密,减少受到不必要的干扰或影响,避免遭受到打击报复;,4,、稽核工作应根据稽核计划和任务,应坚持普查与重点检查相结合,科学规划,确保稽核效果;,5,、稽核人员应定期将稽核

6、结果及整改情况向有关领导及部门报告。,四、稽核工作流程及要求,省公司工作安排,制定稽核工作计划及方案,中支工作需要,准备稽核工作,设计稽核方案,抽取稽核样本,准备稽核材料,开展稽核工作,组织稽核会审,会审反馈结果,确定稽核方式,稽核样本检查,缮制稽核报告,审核反馈报告,监督整改,责任追究,定期复查,记录重大违规,问题,1,、工作流程及内容,确定稽核工作重点,组织分工、明确责任,1,)制定稽核工作计划及方案,可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排,也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查;,2,)稽核数据提

7、取,稽核数据提取时应根据稽核项目及内容,提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较强的数据信息,以提高稽核效率。,在提取数据前,要对所需数据进行必要的评估,排除不必要的数据,补充有益数据;,同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等;,3,)稽核检查,开展稽核检查,应本着客观地、实事求是的态度,对问题要查准、查实,如实记录查出的问题,杜绝主观臆断、代有偏见,更不能以偏盖全,在未经核实前,不可妄断、不要轻易下结论,结论必须要有充分的依据支持;,2,、工作要求,四、稽核工作流程及要求,4,)稽核样本抽查,稽核样本抽查量应在确保稽核质量的前提下,确定稽核数量,为保证稽核检查的覆盖全面性,评价的公正性

8、稽核检查数量一般不少于提取样本量的,10%,;,5,)稽核会审,对稽核检查出的问题,经过归纳、整理,组织稽核检查的有关人员进行会审,通过讨论、分析,认真研判,以保证对被查出的问题判断、评价,准确合理,对公司、被稽核单位和相关当事人负责任。,四、稽核工作流程及要求,四、稽核工作流程及要求,6,)稽核调查,对稽核出问题的调查,可采取独立调查、与所属机构共同调查、请社会相关部门联合调查的方式进行;,独立调查:,根据案件情况,组成检查组,深入有关单位、现场,进行核查;在特殊情况下,可采取不通知相关单位而直接进行的突击检查;,共同检查:,根据案件性质和涉案范围,稽核人员可与相关部门组成联合调查组,共同

9、对案件进行调查;,协作调查:,对特大、疑难、欺诈案件的查处和对证据有效性的鉴别,可通过委托第三方司法、社会调查、鉴定等机构进行的调查、核实。,7,)缮制报告,书写报告时要注意文本格式,报告反映的问题要完整、对问题的描述要清晰、客观,提出建议要有针对性、可操作性。,8,)责任追究,根据稽核情况,据实反馈结果,对已确认违法、违纪、违规情节,给公司造成的负面影响、经济损失损失等情况,应向有关部门提交稽核报告,根据公司规定,由有关部门追究相关人员的责任。,9,)监督整改,对被稽核检查出的问题,相关单位或部门应及时制定整改方案、完善管控措施,稽核人员要根据上级部门、有关领导的要求,适时跟进,定期复查,减

10、少或避免问题的继续扩沿。,四、稽核工作流程及要求,固定证据:,“,以事实为依据,以法律为准绳,”,,,事实就是指证据,在稽核工作中,为防止因证据的变化、灭失而影响工作成果,对证据的固定显得尤为重要。,法定证据,有下列八种:,(,1,)当事人陈述;,(,2,)书证;,(,3,)物证;,(,4,)视听资料;,(,5,)电子数据;,(,6,)证人证言;,(,7,)鉴定意见;,(,8,)勘验意见。,这些证据种类中既有原始证据、也有传来证据,既有直接证据,也有间接证据。各类证据有一个证明力大小的问题。相比而言,原始证据大于传来证据、直接证据大于间接证据,物证、书证大于言词证据,无利害关系人证言大于利害关

11、系人证言。因此,要注意证据的效力。,在稽核调查工作中,由于案件的差异性,涉及证据而不同,但只有证据充分,才能够给案件的定性提供充分的理由,将稽核结果办成,“,铁案,”,,所以,必须重视证据的提取、固定和有效利用。,四、稽核工作流程及要求,五、车险理赔稽核项目,1,、理赔管理稽核,1,)理赔制度建设,根据监管机构及公司颁布的相应理赔管理制度,检查所属机构对制度的落实情况,特别是职责定位、权责界定,是否清晰、明确,执行是否到位;,2,)理赔案件管理,所管辖的理赔案件处理是否规范,特别是重大、疑难、通赔等类案件,调查是否充分,定责、定损是否合理,准确;对需上报管理的案件,是否按照时限要求上报等;,3

12、理赔档案管理,根据公司理赔案卷管理要求,对各机构案件归档的完整性、系统性、安全性进行检查。,2,、理赔服务稽核,结合理赔服务时效数据分析,对所辖机构、岗位业务处理、服务时效进行检查,是否达标,并对影响时效的流程、节点提出建设性意见;,3,、赔案规范性稽核,1,)适用条款准确性,检查赔案适用条款是否准确,例如:对特别约定、免赔(率、额)或免责条款执行是否规范(注意此方面客户反映,反馈给承保管理负责人);,2,)系统录入规范性,结合案件类型、损失信息等对系统录入内容进行检查;,3,)单证信息完整性,结合赔案损失项目核对理赔案卷及影像平台单证信息是否完整。,4,、理赔费用稽核,1,)支付费用的准

13、确性、合理性,通过核对系统支付对象是否正确,确保费用支付的准确性;同时根据案情、票据费用类型检查支付费用的合理性(特别是直接理赔、间接理赔费用归集的合理性,是内外部检查的重点);,2,)冲减费用合理性,针对费用项目为负数的案件,结合冲减费用项目分析是否存在不合理冲减;,五、车险理赔稽核项目,五、车险理赔稽核项目,5,、数据真实性稽核,1,)注销、零结补报案件,通过稽核工作查找注销、零结案件操作不合规、不规范、不合理的原因,并对随意注销、零结案件是否存在补报情况进行检查;,2,)重开案件,针对重开案件合理性进行检查;,3,)估损合理性稽核,对事故损失的预估是否贴近实际,是否适时根据损失的变换进行调整,调整是否充分。,6,、案件真实性稽核,通过虚假案件、扩大损失赔付(如:虚构损失、扩大换件范围、工时费超标准、工时超定额、虚构病例、虚开发票)等稽核检查,减少理赔漏损,提升经营效益。,谢 谢!,

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