1、申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业部位
动火种类
介质
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
动火设备管道危险物料进入
将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断
2
动火设备管道内有可燃物料
用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格
3
动火点周围排污井漏可燃介质
动火点半径15米内污水井地漏封死盖严
4
动火点周围空间环境有可燃物
动火点10米范围内及动火点下方严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业
5
动火作业时有可
2、燃物排放
30米内不得排放各类可燃气体；15米内不得排放各类可燃液体
6
附近设备管道泄漏可燃物料
将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测
7
动火监护人管理风险
中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票
8
受限空间动火发生意外事故
受限空间动火必须同时办理进入受限空间安全作业票
9
高处动火发生意外事故
2米以上高处动火必须办理高处作业票，并有防止火花飞溅措施
10
发生意外着火
动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 kg（干粉、CO2）灭火器 台
动火时需要用水喷淋保护
11
特级动火作业
经过
3、专业技术小组进行风险评估，书面的风险评估报告和作业程序已经签发
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
动火点火花飞溅
在动火点处设置隔离屏
2
火花高处飞溅到设备、阀门上
用防火布隔离，防止火花飞溅
3
动火点易发生坠落
在动火点搭设临时作业平台
4
作业场所发生意外泄漏
立即停止动火，消灭一切火源
5
动火点上方有坠落物坠落
清除坠落物或转移动火地点
6
气瓶安全距离不够
乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，与明火的距离大于10米
7
电焊作业触电
电焊工穿戴使用防护用品，电焊回路线应接在焊件上，二
4、次线绝缘完好
8
逃生通道不畅
紧急疏散通道保持畅通
9
个体劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人员
姓名
工种
是否持证
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位领导意见：
年月日时 分
相关单位意见：
年月日时 分
申请单位部门负责人意见：
年月日时 分
申请单位负责人意见：
年月日时 分
完工验收时间：年月日时 分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、分析报告单由申请单位粘贴在第一联
3、本作业票保存期为一年
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