中国ACEI专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国,ACEI,专家共识,ACEI 在心血管病中应用的专家共识,北京大学人民医院,同济大学医学院,胡大一 教授,为什么制订共识？,ACEI,的治疗价值,过去10年，大量循证医学证据奠定了,ACEI,在心血管疾病治疗领域的重要地位,ACEI,已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防,在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用,为什么制订共识？中国,ACEI,应用现状,ACEI,使用不充分,临床实践与指南之间存在差距,一些存在争议的问题未达成共识,欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美,三甲医院,ACEI,使用也不充分,来自全国,12,家医院;共,1301,例,ACS,患者,中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792,国,ACEI,专家共识的特点和方向,2006年7月24日,初稿的讨论,2006年11月6日,修改稿的讨论,2007年1月27日,多学科扩大会议讨论共识,2007,年,2,月,共识,发表于,中华心血管病杂志,共识内容简介,专家共识：推荐内容的分类,分类,被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益,已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效,关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点,a,有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效,b,有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效,已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用,上海瑞金医院施仲伟,专家共识：证据水平的分级,分级,被推荐方法和（或）治疗的证据来源,A,证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析,B,证据来自单项随机临床试验或非随机研究,C,专家共识和（或）证据来自小型研究,上海瑞金医院施仲伟,ACEI,同时作用于,RAS,和,KKS,系统,发挥双系统保护作用,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,Ang II,AT,1,受体,AT,2,受体,AT3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE-I,抑,制,抑,制,阻,断,ARB,是,第一类药物,证明能降低心衰的死亡率,是心衰治疗的,基石,Cornerstone,(E.,Braunwald,M.Bristow 1991,2000),是从,阶段,A【,前心衰,(pre-HF),阶段,】,D,（难治性心衰需特殊干预者）,每一阶段都推荐应用的药物,ACEI,在心力衰竭治疗中的应用,39,项试验的荟萃分析结果显示了,ACEI,对心衰的显著益处,ACEI,组降低,24,P0.001,ACEI,降低,35,P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,ACEI,适应证,全部阶段,A,、,B,、,C,、,D,患者,目前尚无心脏结构和（或）功能异常、,但有心力衰竭高发危险的患者,-,阶段,A,（,IIa,A,）,阶段,B,、,C,、,D,（,I A,）,全部,NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级患者（,I A,）,所有慢性收缩性心力衰竭患者；,包括无症状的左室收缩功能异常患者,都必须使用,ACEI,，而且需要无限期地终生使用,除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA,心衰指南,-2005,ACEI,用于心力衰竭,患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平,所有,LVEF,降低的有症状心衰患者,（心功能,级）,A,心肌梗死后左室收缩功能异常,（有或无心力衰竭症状）,A,左室收缩功能异常但无心衰症状,亦无心肌梗死病史,A,有心力衰竭高发危险的患者,a A,舒张性心力衰竭,a C,ESC-ACEI Consensus 2004,ACEI,的不良反应,与,A,抑制有关的不良反应：,低血压、肾功能恶化、钾潴留,激肽积聚有关的不良反应：,咳嗽、血管性水肿,肾功能恶化,重度心衰,NYHA-IV,级患者、低钠血症者,易于发生肾功能恶化,ACEI,治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。,如果肌酐增高,30%,，不需特殊处理，,但应加强监测,如果肌酐增高,30%,，,ACEI,应减量或停用,心衰患者肾功能受损发生率高,(6329%),且死亡率相应增加,1.52.3,倍,可考虑选用肝、肾双通道排泄的,ACEI,当,CrCl,=1030ml/min,，,（,ESC ACEI Consensus,）,起始剂量 目标剂量,卡托普利,6.25 mg,tid,50 mg,tid,依那普利,2.5 mg,bid 1020 mg,bid,福辛普利,510 mg/d 40 mg/d,赖诺普利,2.55 mg/d 3035 mg/d,培多普利,2mg/d 48mg/d,喹那普利,5 mg bid 20 mg bid,雷米普利,2.5 mg/d 5 mg bid,或,10 mg/d,群多普利,1 mg/d 4 mg/d,治疗心力衰竭的,ACEI,及其剂量,注：表中所列为被美国,FDA,批准、,ACC/AHA2005,心衰指南推荐的,ACEI,I,类,ACE-I,、,-,受体阻滞剂,新列,I,类,ARB-,当不能耐受,ACE-I,时,ARB,亦,=ACE-I,一线治疗亦是合理的,(,IIa,),2005 ACC/AHA,神经内分泌抑制剂,2005 ACC/AHA,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACE-I+-,阻滞剂,-,最佳,，,应尽早联合,ACE-I+-,阻滞剂,+ALD Ant.(I B),-,警惕高钾血症,-ACE-I,应减量,ARB+ACE-I,有较小效益,-II b,类,不推荐,ACE-I+ARB+ALD Ant.,三者合用,ACEI,专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征,ST,段抬高的,AMI,（,STEMI,）,非,ST,段抬高的,AMI,（,NSTEMI,）,冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,ACEI,用于,STEMI,患者：适应证,类适应证：,AMI,最初,24h,内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（,A,）,AMI,超过,24h,的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（,A,）,AMI,超过,24h的糖尿病或其他高危患者（,A,）,所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（,A,）,a,类适应证：,AMI,最初,24 h,内的,所有患者（,A,）,ACEI,用于,STEMI,患者：,临床应用问题,尽早,口服,使用，从小剂量开始,ACEI,应在发病,24h,内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）,AMI,早期,24h,内不应静脉注射,ACEI,是否长期用药（,非选择性患者,）,大多数专家认为，所有,AMI,后的患者都需要长期使用,ACEI,早期因各种原因未使用,ACEI,的患者，应带药出院并,长期使用,ACEI,用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证伴有左室收缩功能异常或有使用,ACEI,的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（,A,）,a,类适应证：,所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（,B,）,LVEF,正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用,ACEI,可作为一种选择（,B,）,类适应证：,左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后,7,天内（,B,）,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,不同于,ESC,共识,理由,单独讨论“,NSTEMI”,STEMI,和,NSTEMI,循证医学证据水平不同,增加“,STEMI,临床应用中的几个问题”,指导各级医师如何开始、维持、调整用药,大幅修改“二级预防”,最新试验发表，原有认识微调：低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；,ACEI,治疗对于低危患者仍有一定效益；左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后,7,天内不宜使用,ACEI,。,删除“预防心脏猝死”,缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定,科学性,实用性,先进性,ACEI,专家共识：高血压,治疗高血压可采用利尿剂、,-,受体阻滞剂、钙拮抗剂、,ACEI,或,ARB,，长期药物治疗能减少心血管病事件,血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要,许多患者需要联合用药才能控制血压,美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI,是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物,降压是硬道理！,合理用药是硬道理！,与,2007,年,ESH/ESC,高血压指南不谋而合！,ACE,抑制剂：囊括全部 六项强适应证,利尿剂,-,阻滞剂,ACE,抑制剂,ARB,钙拮抗剂,醛固酮拮抗剂,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危,糖尿病,慢性肾病,预防再发中风,The JNC 7 Report,常见,ACEI,分类,合理用药：常用,ACEI,的药理学特性,药物,半衰期（,h,）,经肾排泄（,%,）,剂量及给药方法,肾功能衰竭时的剂量及给药方法*,卡托普利,2,95,12.5 100 mg,tid,6.25 12.5 mg,tid,贝那普利,11,88,5 40 mg,qd,*,2.5 20 mg,qd,*,西拉普利,10,80,1.25 5 mg,qd,0.5 2.5 mg,qd,依那普利,11,88,5 40 mg,qd,*,2.5 20 mg,qd,*,咪达普利,8,2.5 10 mg,qd,1.25 5 mg,qd,赖诺普利,12,70,5 40 mg,qd,2.5 20 mg,qd,培哚普利,3 10,75,4 8 mg,qd,1 2 mg,qd,雷米普利,13 17,60,2.5 10 mg,qd,*,1.25 5 mg,qd,*,福辛普利,12,50,10 40 mg,qd,10 40 mg,qd,*肌酐清除率（CrCl,）,=1030ml/min,时 *也可将每日剂量等分成两次服用,ACEI,用于高血压患者：适应证,类适应证：,控制血压（,A,）,伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（,A,）,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,不同于,ESC,共识,理由,强调降压达标,各类药都有人称“最好”，有效降压仍是第一目标,重申“强适应证”,降压基础上个体化治疗，选择安全、有证据的药物,介绍“,CCB,预防脑卒中”,“,ACEI,预防冠心病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂预防脑卒中优于,ACEI”,是最近汇总分析的发现,增加“,ACEI,与,CCB,合用,”,“联合用药、优化组合”是高血压治疗最新动态,科学性,实用性,先进性,共识的制订仅仅是开始,进行中,期待大家的参与！,谢谢！,