病例讨论-肝癌腹水.doc

一月份病例讨论 
护士长：肝癌就是各种慢性肝病发展得晚期阶段，给患者带来极大得痛苦，同 时也造成沉重得社会经济负担。 做好肝腹水患者得护理，可以有效缓解患者得症 状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症得发生，提高患者得生活质量。今天 组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水得护理。 下面请王越来汇报一下病例。
简要病史：27床，沈希增，患者，男，39 岁，因“原发性肝癌介入术后两月 余”予 10 月 16 日收住入院。入院诊断就是 1、原发性肝癌，2、肝硬化失代偿期。患 者自诉有乙肝病史 10 余年， 无家族史， 无过敏史。 实验室阳性指标： RBC： 2、76*10 ?12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21、3 秒，抗凝血酶Ⅲ：51 秒，D-二聚体： 6、63ug/ml,AFP： 〉1210ng/ml。患者去年 11 月因上腹部不适于当地医院就诊发现 肝占位，行 CT 考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。今年 1 月、2 月于苏州明基医院行 TACE 术两次，术后反应轻。今年 3 月于上海查 MR 复查示肝右叶肝癌， 门静脉右支受侵， 无外科手术指征， 于我科 2014-03-25、 05-04 行 TACE 术 2 次， 6 月复查 MRI 肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死， 周围区有 活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于 2014-06-09，07-09、08-06 行 TACE 术三 次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫 描提示多发性骨转移，MRI 提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天 晴依泰抑制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性肝 癌”收入我科。患者目前给予二级护理 ，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾 利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素 K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持 治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅得，于 10-22 日臵入腹腔引流管一根， 予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料就是干燥得。患者精神差，神志淡漠， 小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS 评分 2 分， 予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度 水肿，予抬高床尾。
刘玲：对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征得变化。少量腹水得患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水得患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗得意义。肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌 使心肺受压造成呼吸循环功能不全， 迷走神经过度兴奋致窦房结与其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全 部受到抑制而停搏。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常得患者，及时处 理，延长患者得生存时间，提高生存质量。
付珂：关于腹水患者做腹腔穿刺放腹水得一些护理。术前应测量腹 围、体重，向患者及家属讲解腹穿得目得、过程及要求，以利于患者积极配合。 当患者因腹水导致胸闷、气急、腹胀难忍时，可穿刺放腹水以减少患者不适，也可腹腔内注射药物促进腹水消退。穿刺前嘱患者排空膀胱，以免损伤膀胱。术中术后监测生命体征，观察不良反应。术后嘱患者卧床休息24 小时，无菌敷料覆盖穿刺部位，注意穿刺后有无漏液现象，如有漏液及时处理，更换敷料，并用腹带裹紧腹部，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降，准确记录腹水得量颜色、性状。 放腹水有助于减少炎症与毒素得吸收、减轻患者内毒素血症，并有助于减轻腹压 。
宋丽红：关于腹水患者得一些饮食护理。肝硬化腹水患者应给予高热量、 高蛋白，多维生素及低盐饮食。每天饮食中食盐量应控制在 2-3g 或无盐； 应进食易消化得清淡食物，少量多餐，避免食用刺激性得、粗糙、油炸得食物，应细嚼慢咽，药物应磨成粉状；应进食优质蛋白质，以利于肝功能得恢复，减少肝性脑病得发生（如可食牛奶、蛋类、瘦肉等） ；应禁止食用坚硬得食物，少食粗纤维食品与产气食品；应禁饮酒；禁辛辣食物。
于程程：体重、腹围、记尿量就是动态观察腹水消长及利尿剂使用就是否恰当得重要指标，就是维持水、电解质平衡得重要参考。每日称体重，用卷尺量腹围，准确记录 24 小时尿量及出入量，同时注意观察有无电解质紊乱，特别就是在使用利尿剂时更需要观察，遵医嘱定期抽血复查电解质。原则上应使患者每天减少体重控制在 0、5kg 左右，避免利尿过量诱发患者发生肝性脑病得可能。肝硬化患者胃肠道淤血水肿，且免疫力低下，出现腹水后，肠道细菌技艺在腹腔内生长繁殖， 引起自发性腹膜炎。 有报道， 肝硬化合并腹水自发性腹水患者可达 10%-25% 。 有效控制自发性腹膜炎得关键在于以下几点： ①告知患者注意饮食卫生， 不吃生、冷、变质得食物；②密切观察体温与腹部体征，如有无发热、寒颤、腹痛、腹泻 等， 及早发现腹膜炎； ③遵医嘱按时使用抗生素， 保证抗生素在血中得有效浓度。
高小莉:关于腹水患者发生消化道出血得观察要点，包括食管胃底静脉曲张、 肝性脑病及肝肾综合征等，因此在护理上应严密观察患者得病情发展，护理人员每天早上测量患者得体重、腹围、尿量等情况。同时护理人员应当注意观察患者有无牙龈、 鼻腔及消化道出血，以便尽早发现并发症出现得 征兆，及时进行诊治。
巩丽萍：除了这些，我们也需要做好患者得心理护理与皮肤护理。该病得病程长，且肝功能逐渐损害，导致腹水进一步加重，久治不愈，情绪比较悲观。同时患者因大量腹水， 腹胀明显，活动受到限制， 也给生理与心理带来一定得痛苦。在护理中应多给患者关心、支持与安慰，以热情得态度与精湛得技术取得患者得信任，并向患者解释通过合理得治疗与良好得护理，就是可以缓解病情得发展，使疾病趋于静止状态。患者因腹部肿胀，导致腹壁紧绷，皮肤较薄，易摩擦发生皮肤破损。 护理上要保持皮肤清洁， 用温水轻轻擦拭皮肤，给患者宽松棉质得衣服。微量防止压疮得发生，应保持床单元得干净、整洁及干燥，并帮助患者有规律得翻身，多受压部位进行轻柔得按摩，以促进局部得血液循环，减少压疮得发生。 当患者皮肤瘙痒时，可以外涂止痒药，告诫患者不要抓挠，以免皮肤破损导致感染。
单慧芹：肝癌晚期大量腹水得患者常伴有双下肢水肿，有时甚至渗液，这时除了给患者抬高双下肢、保肝治疗、保证患者充足得营养外，还可以在渗液处涂擦人血白蛋白注射液或输注人血白蛋白，有利于渗液伤口处得愈合。对于腹胀所致得皮肤紧绷者，可涂抹橄榄油，缓解患者得不适症状。
护士长：通过大家得讨论，护理腹水得患者我们应从以下几方面来着 手：①休息：少量腹水患者可取平卧位，大量腹水患者取半卧位，可减轻呼吸困 难；②饮食：给予高热量、优质蛋白，多维生素及低盐饮食，少量多餐；③病情 观察：每天测体重、量腹围，记 24 小时尿量遵医嘱使用利尿剂；并注意观察有 无牙龈、鼻腔、消化道出血；④皮肤：保持皮肤清洁，床单元平整干燥，勿抓挠 皮肤；皮肤紧绷者，可涂抹橄榄油，缓解不适症状；双下肢水肿者可抬高；如有 渗液者患肢涂擦人血白蛋白；⑤放腹水得护理：观察穿刺处有无渗血渗液，记录引流液得量、颜色、性状，并做好防拔管得宣教；⑥心理护理：我们应从患者得角度去理解患者、耐心解释，倾听患者得心声，鼓励家属与患者积极交流，给予物质、精神上得支持，让患者心情舒畅。