后腹腔镜下输尿管切开取石术ppt.ppt

后腹腔镜下输尿管切开取石术1243主要内容主要内容56概述概述解剖解剖适适应症与禁症与禁忌症忌症病例介病例介绍手手术配配合合护理配合要理配合要点点概述输尿管切开取石术是治疗输尿管切开取石术是治疗输尿管输尿管结石结石的手术方法。对于输尿管结的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服石，应用中西医结合治疗（如服排石汤排石汤、针刺疗法针刺疗法、膀胱镜插管、膀胱镜插管、超声波碎石超声波碎石或套篮等，或在有条或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术）件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述，多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，治疗无效时，为了保护肾功能制止感染以及缓解反复发作的绞制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。痛，才考虑采用切开取石术。而腹腔镜则是采用了微创的方法，而腹腔镜则是采用了微创的方法，使患者创伤达到最小。使患者创伤达到最小。输尿尿管管 输尿管尿管成成对的，的，腹膜外位腹膜外位的肌性管的肌性管道。道。长约20-30cm,管径平均管径平均0.5-1.0cm最窄最窄处只有只有0.2-0.3cm起于起于约平第平第2腰椎的腰椎的肾盂末端盂末端止于膀胱止于膀胱输尿管的解剖第三第三处狭狭窄窄第二第二处狭狭窄窄第一第一处狭狭窄窄输尿管的特征：尿管的特征：3个个“三三”三三 部部：三狭窄三狭窄：三交叉三交叉：腹部腹部盆部盆部壁内部壁内部1.1.与睾丸（卵巢）血管交叉与睾丸（卵巢）血管交叉2.2.与髂血管交叉与髂血管交叉3.3.男：与输精管交叉男：与输精管交叉 女：与子宫动脉交叉女：与子宫动脉交叉1.1.肾盂输尿管移形处肾盂输尿管移形处2.2.跨过髂血管处跨过髂血管处3.3.膀胱壁内部膀胱壁内部输尿管的解剖输尿管的解剖适应症适应症1.1.输尿管中、上段单个结石，输尿管中、上段单个结石，直径直径1.5cm1.5cm,经经ESWLESWL（体外碎石）治疗无效或（体外碎石）治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次行多次ESWLESWL或输尿管镜治疗。或输尿管镜治疗。2.2.出现结石嵌顿致出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻输尿管严重梗阻、输尿输尿管粘膜水肿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹结石周围息肉包裹或或上尿路上尿路感染感染等情况者。等情况者。ECTECT或其他检查显示结石或其他检查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。梗阻侧肾脏任有功能者。3.3.输尿管严重迂曲输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。，不宜做输尿管镜者。禁忌症禁忌症1.1.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。腔严重粘连者。2.2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。有其他腹腔镜手术禁忌症者。l患者：患者：沈金康，男性，沈金康，男性，6 64 4岁，因岁，因“无无痛性肉眼血尿半月余痛性肉眼血尿半月余”入院。入院。CTCT：双：双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结石、双肾积水、尿路感染。位、双肾结石、双肾积水、尿路感染。l体格检查体格检查：T T：36.36.2 2 P P：7373次次/分分 R R：1818次次/分分 BP BP：110110/6 68mmHg8mmHgl双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿管行经区无压腰点，无压痛，双输尿管行经区无压痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。下，无压痛。病例介绍病例介绍手术护理配合手术护理配合一、麻醉方式及手术体位一、麻醉方式及手术体位1 1、麻麻醉醉方方式式：气气管管插插管管全全麻麻2 2、手手术术体体位位：取取健健侧侧卧卧位位，升升高高腰腰桥桥，充充分分延延伸伸肋肋弓弓与与髂髂嵴嵴之之间间的的距距离离，健健侧侧下下肢肢屈屈曲曲9090，患患侧侧下下肢肢伸伸直直，膝膝间间垫垫软软枕枕或或侧侧卧卧位位腿腿架架，用用胶胶带带固固定定骨骨盆盆和和胸胸廓廓，约约束束带带固固定定膝膝关关节。节。手术护理配合手术护理配合m二、手术物品的准备二、手术物品的准备m1 1、普普通通物物品品：剖剖腹腹包包、剖剖腹腹单单、手手术术衣衣、电电刀刀、长长吸吸引引皮皮管管、碗碗、负负压压球球、16#16#红红色色橡橡胶胶导导尿尿管管、50ml50ml注注射射器器、8 8#手手套套、16#16#双双腔腔硅硅胶胶导导尿尿管管、导导尿尿包包、石石蜡蜡油油、4#4#慕慕斯斯线。线。1111刀片、引流管、引流袋。刀片、引流管、引流袋。m2 2、器器械械准准备备：LCLC器器械械，后后腹腹腔腔镜镜器器械械及及附件、一次性穿刺器附件、一次性穿刺器12mm12mm、3030镜头。镜头。m3 3、特特殊殊用用物物：气气腹腹机机、冷冷光光源源设设备备及及摄摄像设备、像设备、F5F5双双J J管、黑导丝、管、黑导丝、4-04-0微乔缝线。微乔缝线。m4 4、其它：备好侧卧位体位垫一套。其它：备好侧卧位体位垫一套。穿刺器放置穿刺器放置点点腋前腋前线十十二肋二肋缘下下12MMMM腋后腋后线十十二肋二肋缘（5MMMM）腋中腋中线髂嵴上上2cm2cm（1 10M MM M）l1.1.常规消毒铺巾常规消毒铺巾l2.2.准备腹腔镜物准备腹腔镜物品品 l3.3.做第一切口做第一切口 l4.4.钝性分离肌层钝性分离肌层至腹膜后间隙；至腹膜后间隙；建立腹膜后空间建立腹膜后空间递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾巾 连接、检查腔镜设备、气腹机连接、检查腔镜设备、气腹机递递11#11#刀切开皮肤，刀切开皮肤，皮下组织，皮下组织，干纱拭血干纱拭血 小弯钳小弯钳2 2把，扩张进入后腹腔，把，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用硅胶粗手指分离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，再用管接引流袋接头，再用8 8寸手寸手套连接，做成自制扩张器。套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器置入自制扩张器 ，递，递50ml50ml注注射器注气射器注气 ，注入，注入500-800ml500-800ml，3-53-5分钟后放气取出分钟后放气取出 手术护理配合手术护理配合l5.做第做第2(肋腰点肋腰点)、3(腋前线肋下腋前线肋下交界交界)切口切口 l6.置入穿刺套管，置入穿刺套管，注入二氧化碳，注入二氧化碳，置入观察镜置入观察镜 l递递11#11#刀切开，第刀切开，第2 2切口递切口递5mm5mm穿刺套管，第穿刺套管，第3 3切口递切口递12mm12mm穿刺套管；腹膜后腔穿刺套管；腹膜后腔内注入内注入l递递10mm10mm穿刺套管，经穿刺穿刺套管，经穿刺套管内置入观察镜，置入套管内置入观察镜，置入双双J J管，湿纱布填塞于穿刺管，湿纱布填塞于穿刺器旁，大三角针器旁，大三角针4 4线缝合，线缝合，防止气体漏出角针防止气体漏出角针 l向腹膜后间隙注入二氧化向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达碳使气腹压达1.732.0kPa1.732.0kPa（1315mmHg1315mmHg）。）。手术护理配合手术护理配合l7.7.游离游离输尿管输尿管l8.8.显露结石部显露结石部位的输尿管位的输尿管l9.9.取结石取结石在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。尿管结石。用无创抓钳固定结石及输尿管，用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩调小功率切开结石上电钩调小功率切开结石上2/32/3输输尿管管壁，用电钩剜出结石或用尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。取石钳取出结石。用电凝钩纵行切开输尿管壁至适用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度，使结石松动后用无损伤当长度，使结石松动后用无损伤钳夹出钳夹出手术护理配合手术护理配合l10.10.放置输尿管放置输尿管支架支架l11.11.缝合输尿管缝合输尿管l12.12.装结石装结石放置放置引流管引流管l用用F5F5双双J J管管和黑导丝管芯穿入和黑导丝管芯穿入输尿管支架后，将输尿管支架输尿管支架后，将输尿管支架经输尿管切口放置于输尿管内，经输尿管切口放置于输尿管内，将黑导丝管芯取出将黑导丝管芯取出l用用4-04-0微乔缝线间断缝合输尿管微乔缝线间断缝合输尿管切口切口l将石头用取石将石头用取石钳取出，将修钳取出，将修剪好的引流管放置于第剪好的引流管放置于第2 2切切口口手术的护理配合手术的护理配合l13.13.关闭切口关闭切口l缝针、敷料数量核对无误后，缝针、敷料数量核对无误后，拔除穿刺套管，取回内镜拔除穿刺套管，取回内镜及器械，递酒精纱消毒皮及器械，递酒精纱消毒皮肤，肤，10mm10mm以上切口递以上切口递9*249*24圆针圆针4#4#线缝合肌肉、线缝合肌肉、9*249*24角针角针1#1#线缝合皮肤。切口线缝合皮肤。切口递创可贴覆盖递创可贴覆盖 手术护理配合手术护理配合手术护理配合手术护理配合手术护理配合手术护理配合1.1.做好手术核查，避免做错手术部位做好手术核查，避免做错手术部位2.2.手手术术体体位位尽尽可可能能舒舒适适，并并固固定定牢牢固固，防防止止神神经经损损伤伤。并并根根据据需需要要调调整整适适宜宜的的体体位位。病病人人侧侧卧卧，手手术术侧侧朝朝上上，腰腰部部置置于于腰腰桥桥之之上上，头头及及下下肢肢适适当当放放低低，以以扩扩大大手手术术侧侧肋肋骨骨髂髂嵴嵴间间距距离离。手手术术侧侧下下肢肢伸伸直直，健健侧侧髋髋关关节节及及膝膝关关节节屈屈曲曲，两两下下肢肢间间垫垫以软枕，注意保暖工作以软枕，注意保暖工作3.3.缝缝合合输输尿尿管管切切口口前前，巡巡回回护护士士应应将将手手术术体体位位适适当复位，以降低缝合张力当复位，以降低缝合张力4.4.术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。5.5.应应根根据据病病人人的的病病情情调调节节气气腹腹压压力力，最最高高不不超超过过15mmhg15mmhg，手手术术结结束束后后应应排排尽尽腹腹腔腔内内残残留留的的CO2CO2气气体。体。护理配合要点护理配合要点