糖尿病周围神经病变诊疗规范.ppt

糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断标准的解释诊断标准的解释u 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值u 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入u 任意时间指一日内任何时间，无论上次任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量进餐时间及食物摄入量u OGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服溶于水内口服 (如用如用1 1分子结晶水葡萄糖，分子结晶水葡萄糖，则为则为82.582.5克克)口服口服OGTTOGTT试验试验u 早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-148-14小时后），取血小时后），取血后于后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水内的无水水内的无水葡萄糖葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子结晶水葡萄糖，则分子结晶水葡萄糖，则为为82.582.5克）克）u 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床剧烈运动，无需卧床u 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后3030分分钟、钟、1 1小时、小时、2 2小时、小时、3 3小时取血（用于诊断小时取血（用于诊断可仅取空腹及可仅取空腹及2 2小时血）小时血）口服口服OGTTOGTT试验试验u试验前试验前3 3日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150克克u试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物如避孕药、利尿剂、的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸妥因纳、烟酸3-73-7天，服用糖皮质激素者不作天，服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点u 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确u 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应糖尿病，须在应 激过后复查激过后复查糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊疗规范诊疗规范8 8糖尿病周围神经病变的诊断标准糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）定定 义义Definition of DPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和现周围神经功能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即也即“狭义狭义DPN”中华医学会糖尿病学分会在中华医学会糖尿病学分会在1991年年1月月2000年年12月对月对24,496例例DM患者的分析发现神经病占患者的分析发现神经病占60.3%，1型型44.9%，2型型61.8%。DM诊断诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。生，其患病与病程相关。神经功能检查发现神经功能检查发现 60%-90%的患者有不同程度的神经的患者有不同程度的神经病变，其中病变，其中 30%-40%的患者无症状的患者无症状。在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者岁以及血糖控制差的患者中神经病中神经病变的患病率更高。变的患病率更高。流行病学流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期1111周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维 无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/A CCA 糖尿病周围神经病变的病理改变糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。糖尿病周围神经病变的筛查糖尿病周围神经病变的筛查所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少需要这种检查需要这种检查糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、10g10g单丝压力觉及踝反射单丝压力觉及踝反射联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性敏感性87%87%1818结果评判结果评判保护性感觉正常保护性感觉正常每个部位能正确感知每个部位能正确感知3 3次中的次中的2 2次以上者次以上者 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 每个部位错误感知每个部位错误感知3 3次中的次中的2 2次以上次以上 附注：此为附注：此为20072007年国际糖尿病联盟之评年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的判标准，并且单足的3 3点中有点中有1 1点缺失点缺失即可评判为缺失即可评判为缺失10g10g单纤维丝检查单纤维丝检查糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断QSTQST定量定量感觉检查感觉检查VPTVPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定-QST-QST检查仪器具有多种感觉测量模式检查仪器具有多种感觉测量模式,痛温觉可评估痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能薄髓或无髓的小细神经纤维功能-简便、无创简便、无创 、重复性好、患者顺应性好、重复性好、患者顺应性好,临床上常临床上常以以VPT25VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标伏特作为评判足溃疡风险的重要指标糖尿病周围神经病变诊断糖尿病周围神经病变诊断神经神经糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断神经电生理检查神经电生理检查评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力皮肤活检皮肤活检神经活检神经活检NCVNCV异常主要表现异常主要表现感觉纤维较运动纤维受累明显感觉纤维较运动纤维受累明显下肢下肢NCVNCV改变较上肢改变明显改变较上肢改变明显波幅降低波幅降低传导速度减慢传导速度减慢神经活检在临床中的应用尚有争议神经活检在临床中的应用尚有争议取直径取直径3mm3mm的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估细神经纤维病变此种为创伤性检查，常用于临床研究主要评估细神经纤维病变此种为创伤性检查，常用于临床研究2121糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治对因治疗：积极控制高血糖是防治DPNDPN最根本和最重要最根本和最重要的手段的手段血糖控制血糖控制神经修复：如甲钴胺神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如抗氧化应激：如-硫辛酸硫辛酸改善微循环：如前列腺素改善微循环：如前列腺素E2E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养其他：如神经营养对症治疗：对症治疗：主要是针对疼痛的治疗主要是针对疼痛的治疗1.1.有糖尿病病史有糖尿病病史2.2.有双下肢麻木的症状有双下肢麻木的症状3.3.查体查体 触觉：触觉：痛觉：痛觉：压力觉：压力觉：振动觉：振动觉：踝反射：踝反射：4.4.神经电图提示：左尺神经，双胫后神经、腓总神经电图提示：左尺神经，双胫后神经、腓总 神经感觉神经受损神经感觉神经受损诊断依据诊断依据