1、口腔种植病历书写规范口腔种植病历书写规范连云港市口腔医院连云港市口腔医院2016-05-12目的目的记录与患者医疗过程相关的一切资料记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征症状与体征化验与辅助检查化验与辅助检查诊断与治疗诊断与治疗患者或家属意愿患者或家属意愿重要性重要性医疗实践记录医疗实践记录医疗质量保证医疗质量保证循证医学依据循证医学依据科学研究资料科学研究资料医疗保险依据医疗保险依据医患法律依据医患法律依据医方保护武器医方保护武器背景背景概念转换概念转换法规法规:执业医师法执业医师法-义务义务(遵守遵守,规范规范)医疗行为依据医疗行为依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例-复制复制,封存
2、封存,鉴定鉴定医疗鉴定依据医疗鉴定依据民事诉讼证据若干规定民事诉讼证据若干规定-举证责任倒置举证责任倒置诉讼举证依据诉讼举证依据医疗保险等相关规定医疗保险等相关规定-医疗过程依据医疗过程依据背景背景概念转换概念转换医患关系医患关系:法律关系法律关系诉讼赔偿诉讼赔偿地位平等地位平等要求尊重要求尊重参与选择参与选择知情同意知情同意权利义务权利义务沟通交流沟通交流病历记录重要性病历记录重要性医疗记录医疗记录医疗质量医疗质量 资料数据资料数据科学研究科学研究法律文件法律文件举证依据举证依据口腔种植技术管理规范口腔种植技术管理规范2013年年4月月23日日技术管理基本要求开展口腔种植治疗活动的医疗机构应
3、当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部病历书写基本规范，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。病历书写的注意事项病历书写的注意事项法律意识法律意识真实客观真实客观医疗环境医疗环境/医疗政策医疗政策/法律规定法律规定患者改变患者改变医患关系的改变医患关系的改变举证举证(不能不能丢失丢失,无记录无记录,有假有假,有欠缺有欠缺,有过失有过失/错误错误)真实真实:严肃认真严肃认真,严谨科学严谨科学及时及时:随班记录随班记录,随
4、时记录随时记录详细详细:不厌其烦不厌其烦,详细记录详细记录签字签字:随时交代随时交代,随时签字随时签字要点和原则要点和原则 保证真实保证真实多查多查详细记录详细记录多想多想随时记录随时记录多记多记随时交代随时交代多谈多谈随时签字随时签字多签多签书写规范书写规范避免涂改避免涂改书写规范书写规范:正规简化字正规简化字国际标准化国际标准化(名称名称/简写简写/缩写缩写/英文名称英文名称)标点符号标点符号医学术语医学术语医学规范医学规范字迹清楚字迹清楚书写规范书写规范避免涂改避免涂改避免涂改避免涂改:添写添写改写改写涂抹涂抹,刮擦刮擦,覆盖覆盖每页每页3处处口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容一般项目一般项目主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史专科检查专科检查辅助检查辅助检查诊断诊断治疗计划治疗计划术前谈话：知情同意书术前谈话：知情同意书手术记录（手术记录（期、期、期期）修复治疗记录修复治疗记录随访复诊记录随访复诊记录总结总结重视重视科学科学真实真实详细详细规范规范谢谢聆听！
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