1、病历书写规范江苏省病案管理专业委员会 委员 周雪莲1病历首页主要诊断选择一种疾病为主要诊断肿瘤诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断其他诊断 与主要诊断相关的诊断死亡原因 直接导致死亡的原发病抢救成功 病情稳定24小时计成功一次手术操作 手术、诊断治疗性操作肿瘤随诊 肿瘤随诊期限大于5年 2疾病诊断初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断 注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断”“最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧3病程记录首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录
2、术前一天记录 内容包括：手术指证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手记录或审签术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断4病程记录抢救记录 指病情危重 生命体征不稳定 需立即 抢救者 6小时内据实补记 内容包括危重病名称 主要 病情 抢救起始时间 具体 措施 抢救结果 记录时间要具体到时、分 有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名危重病程记录 病情变化及时记录 注明时间 病重患者病程记录每天至少一次 有生命体征记录
3、 有具体应对措施 时间要正确到时 分上级医师查房记录 对疑难危重抢救病例必须及时有科主任或副主任以上医师查房记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称 时间 步骤 结果及患者一般情况 有无不良反应 术后注意事项 操作医师签名5病例讨论疑难病例讨论 对确诊困难疗效不佳病例必 须进行讨论 不需另立专页紧接病程记录 不可综述方式记录 科主任红笔签名术前讨论记录 甲、乙类手术 特殊手术 术中扩大手术范围 新开展手术必须讨论 记录方式同疑难病例讨论 内容：术前准备 手术指证 手术方案 注意事项 愈后估计 麻醉及术中 术后可能出现的意外及防范措施死亡病例讨论 讨论在一周内完成 发言纪要
4、可用综述方式记录 用“死亡病例讨论记录”专页记录 6同意书手术治疗 特殊检查 特殊治疗 医疗美容应履行告知义务 详尽填写“同意书”手术同意书包括：术前诊断 手术时间 手术名称 手术风险 并发症特殊检查（治疗）同意书包括：检查（治疗）项目 目的 风险及并发症医疗美容同意书包括：治疗的适应症 禁忌症 医疗风险 注意事项7输血同意书严格掌握成份输血适应症同一成份输血超过24小时再输血 要再次签订“输血同意书”不同成份输血每次均要签订“输血同意书”术中输血“手术记录”记录出血量 输血量输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监测“输血记录单”有核对双签名 有条形码每次输血均要记病程记录8授权委托书同意书
5、由患者近亲属或其法定代理人 关系人签字的应有“授权委托书”“授权委托书”包括委托人和被委托人的身份证复印件“授权委托书”用专页填写完整身份证复印件粘贴在“授权委托书”背面“授权委托书”与有关同意书同时保存于病历 9重大缺陷字迹潦草难以辨认 不能通读有2处以上明显涂改有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误使用无电子签名的电脑Word文档打印病历诊断不确切 依据不充分主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病人进行重点检查与讨论及审签危重 疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房分析病情和进一步诊疗意见和审签10重大缺陷疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见和主持人发言记录应
6、讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持人发言记录。死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持人发言缺手术病人的手术记录植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗11重大缺陷缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近亲属）签名特殊检查（治疗）手术同意书等缺谈话医师签名缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证复印件病历中有模仿他人或代替他人签名或签名字迹潦草不能辨认12谢谢！13
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