产科休克的诊断与抢救.word.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,产科休克的诊断与抢救,利川市人民医院王德刚,按照发生的时间不同，产科出血可分为产前出血和产后出血。产前出血的主要原因是前置胎盘和胎盘早剥，产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血，本文将探讨产后失血性休克的诊断和处置。如何作好产科工作可以归纳为：“两戒”，“三性”。,所谓的“两戒”就是：一戒盲目观察，二戒轻举妄动；“三性”就是：原则性，灵活性，主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置在合适不过了。,1 一戒盲目观察,1 一戒盲目观察,现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”：既predictive(预测）：Preventive(预防）：Personalized(个体化）。就产后失血性休克而言，就是要了解每个产妇的产后出血高危因素，预测其是否有可能发生产后出血。在分娩的过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的,发生。,所以对产后失血性休克的处理的最佳方法其实是要强调早期的诊断，预防其发生，等休克出现在处理就比较被动 。但是在临床实践中，出于种种原因，不少产后出血往往被忽视，从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于的依赖化验和检查，忽视了最基本的病史询问，体格检查，导致医生丧失了正常的判断能力。,1.1 没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？,在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机会呢？,在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，,一直,被动盲目等下去，有可能丧失抢救机会呢？,在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机会呢？,在无法准确了解患者的失血量的情况下，我们可以用以下的方法初步判断患者的出血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000毫升）：出血20%（1000毫升），bp不降，心跳加快；出血30%，BP开始下降，出现休克症状；出血40%，BP下降，出现重度休克症状。,1.3血压不够低就没有问题了吗？,血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就酿成大祸。一位剖宫产术后的患者，术后血压偏低，医生以为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁，医生再次检查血压并不是,血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就酿成大祸。一位剖宫产术后的患者，术后血压偏低，医生以为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。,后来患者出现烦躁，医生再次检查血压并不是很低，因此以为是产后精神性疾病，请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致患者的死亡。,本病列是典型的盲目观察！在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为可能性很小的精神性疾病，不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化。,1.4超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？,如 果在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往需要请超声医生协助诊断，如果是下段切口部位的出血形成的血肿，一般不难发现。但是，如是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。有1列重度子痫前期的患者，由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。,手术过程顺利，但是术后血压比较低，尿量不多，血红蛋白水平低。于是怀疑是内出血，请超声医生检查，报告是未发现有下段切口部位的血肿，在直肠子宫凹也没有积液。由于担心患者家属有意见，而且手术医生心理压力也比较大，所以不敢轻易第，二次开腹手术探查，就采取保守治疗。,但是输血后血红蛋白还是无法上升，请外科专家会诊后认为患者存在内出血，究竟在何处还不清楚，有指征剖腹探查。于是第二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿，手术切开血肿，找到出血点后结扎，术后患者的血,压稳定。,这说明超声检查也不是万能的，看到血肿可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿的可能性。一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。,1.5补充血容量 多少算够？,产后出血补充血容量的原则是：出多少，补多少。但是往往出血量估计不足，患者家属的叙述，转诊医院的纪录又不全面或不够真实。,在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉和别人的纪录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压大于100mmhg,心率小于100/min，尿量大于30ml/l，红细胞压积大于0.3，这说明患者的血容量以得到充分的恢复。,2 二戒轻举妄动,做一个好的产科医生要主动，不盲目，才不会被动。产科医生有一个共同的特点：喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（不干预）。但是一旦确实有临床需要，还是应该果断处理,3休克处理的“原则性“,处理产后出血要遵循以下的处理原则：REACT,Resucitation(复苏）：复苏要遵循HOT原则：Head down tilt:采取头低位，增加心脏和大脑的血供。Oxygen by mask:面罩给氧，速度要到达到8l/min。Transfuse:及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。,Evaluation(评估）：检测实验室及生命指标，进行血液常规检查，凝血功能检查，测量T，P，R，BP，检查ECG，氧饱和度，每小时尿量，必要时测定中心静脉压。,Arrest hemorrhage(止血）：按摩子宫，缩宫素，前列腺素，宫腔填塞 纱布，子宫动脉结扎，子宫底压迫缝合，子宫动脉栓塞,Consult(请会诊）：请下列6类人员会诊帮助抢救：有经验的助产士，有经验的产科医生和上级医生，有经验的麻醉医生和上级医生，血液科医生，血库人员，辅助人员拿血标本。,Treat complications(诊治并发症）：请内科医生协助治疗肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症。,4 休克处理的”灵活性”,产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此在临床处理是不能太拘泥与教科书里所列举的方法。列如在羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。但是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，既血液呈高凝状态时。,若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素，往往反而会加重出血。因此在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者大叫一声就昏，迷或死亡二是发生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行，不能太机械和死板。,5 休克处理的“主动性”,产后出血处理成功的金科玉律是：诊断一定要有预断性！处理永远要提前一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫就意味患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。,但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别，循证医学的显示早切子宫比晚切子宫要好！晚切除还是要切除子宫，而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死亡。下面一个真实的案列就很好地说明了这一点：,每一步都做对了就对了吗？,一位25岁的双胎孕妇选择性剖宫产，术后子宫收缩乏力，医生按照MOPPABE方法进行处理。一面按摩子宫一面用缩宫素，用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用了前列腺素宫体注射，反复注射4支仍无效行B-LYNCH手术缝合子宫后出血明显减少，子宫也开始收缩，在出血得到控制后关腹回病房。,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察是又出现阴道出血，于是在放射介入下行子宫动脉栓塞，仍不能控制出血。患者因为出血多，已经出现DIC，只好大量输入血制品。在患者病情稳定后行子宫次全切除术，至手术结束是患者已经累计失血超过10000毫升,术后观察是腹腔引流管一直有不凝血液流出，24H累计接近2000毫升。第二天只好再次手术。发现宫颈残端有小的出血点，予以缝扎。术后腹腔引流管一直有不凝血液流出，24小时接近1000毫升。此时患者已经出现多脏器功能衰竭，呼吸功能衰竭（用呼吸机），脑功能衰竭，心衰，肾衰（用肾透析），最后患者死亡。,虽然医生按照MOPPABE方法每一步都做了，但是患者还是死亡，究其原因，就是每一步都做晚了，都是被动的。如果早下决定切除子宫，就不会导致最终的死亡,谢谢！,