乐至县人民医院--压疮诊疗及护理规范.pdf

乐至县人民医院压疮诊疗及护理规范一压疮定义.1二压疮发生的危险因素.1（一）患者发生压疮的危险因素.1（二）患者发生压疮危险的潜在因素.1三 压疮发生的高危人群.1四压疮好发部位.2五压疮分期及临床表现.2六 预防压疮及护理规范.4（一）评估.4（二）预防措施.4（三）压疮护理规范.6七压疮护理管理组织.9八压疮管理小组职责.9九压疮的报告.10十 压疮护理会诊.11十一压疮的护理质量控制.12一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致 使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃 疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄 的骨隆突处及受压部位。(-)患者发生压疮的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管 系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄(二)患者发生压疮危险的潜在因素：1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压疮发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者13.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖 器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、鼠部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窝、足跟五、压疮分期及临床表现I期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周 围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位 有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有 困难，但可归为高危人群。2n期：炎性侵润期：真皮层部分缺损。部分表皮缺损，皮肤表浅 溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。缺损涉及真皮层 的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的 溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期 不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。in期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，但肌肉、肌 腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜 行和窦道.iii期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此I口期溃疡较为表浅。而一些肥胖的 部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。w期：坏死溃疡期：组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌 腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常常会有潜行和窦道。iv期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此iv期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮 下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形 成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。3此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂 覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所 掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴 露出创面底部。这种情况可能属于in期或者IV期。足跟部固定的 焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然 的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。六、预防压疮及护理规范（一）评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden 评分总分23分，评分在16-18分提示低度危险；评分在13-15分提 示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极 度危险。Braden评分W18分，应根据患者情况采取预防压疮的措施,记录观察皮肤受压情况；评分18分取消预警防范。Braden评分W 12分（难免压疮），于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实 际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。（二）预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压 疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先 4决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床 和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措 施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换 体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧 位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分 钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干 燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮 肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、胭 窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集 中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也 会发生感染，演变成与压疮相似的创面。因此要特别注意清除床面座 椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮 肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防 止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动,防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及 的日常活动，采用动静结合的休息方式。（三）压疮护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能5发生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避 免压疮进展。1.伤口的评估整体评估皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能 力、移动能力及感觉是否存在障碍。外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口若没有任何进 展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾 病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况 和全身用药情况。b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血 纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶 段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口 边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。2.不同时期压疮的处理6I期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再 受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察 局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压 与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部 位的微循环。减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外 扑，保持局部干燥。解除受压，在皮肤发红部位使用10%当归、红花、川苜酒 精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。n期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。护理措施小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦,可以让其自行吸收；大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5 号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一 次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表 7皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏,保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用0.5%的黄连素局部湿 敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。III期、IV期压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴 露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。协助医生完成。护理措施清除坏死组织：III期、IV期压疮的创面通常覆盖较多坏死组 织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况 后，决定使用何种清创方法。控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素 前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素 治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰 当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平 衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮 修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。护理措施完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦 8力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂，不可按摩，减 少摩擦。如出现水疱可按II期压疮处理。密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局 部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行 伤口清创，按m期、w期压疮处理。不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成完全减压生理盐水清洗伤口外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。七、压疮护理管理组织由护理部主任-护士长组成二级压疮护理管理组织。组长：杨玉茹1副组长：李素琼I成员：敖雪梅、左婷、左玉丹、肖登琼、何柳、李静9八、压疮管理小组职责（一）在护理部的指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指 导、督导工作。（二）制定和完善压疮护理评估表及工作流程。（三）负责为压疮提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压 疮问题上的专科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。（四）组织对难免性压疮的确认；科室经申报压疮高危预警、并 采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小 组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性 压疮，提出进一步的防治措施。（五）及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组 成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。（六）及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压疮护理的新知 识、新技术、新业务信息。（七）每半年召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结经验,持续改进。九、压疮的报告（一）院外带入压疮管床护士及时评估，在交班报告、护理记录单上详细记录压疮情 况，上报护士长，通知医生，在压疮登记本做好登记，填写已 患压疮评估与护理措施表，与患者或家属签订压疮风险告知书 等，积极采取措施防止压疮进一步发展。科室在24小时内填写压 10疮上报表上报护理部备案。（二）压疮易患者1.评分W18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强 护理。2.患者存在发生压疮对高危因素（如严重水肿、白蛋白W 35g/L,Hb:9-12 g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止 翻身、强迫体位等），评分W12分的（难免压疮），应通知医生，于 床尾悬挂“预防压疮”标示，填写压疮预报登记本、难免压疮监 控记录表，与患者或家属签订压疮风险告知书，同时根据患者实 际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。（三）发生压疮患者发生压疮的，应通知医生，在压疮登记本上做好登记。报告护士长，并填写压疮上报表，在24小时内上报护理部，不得 隐瞒。（四）周末、节假日先行电话报告，再补书面材料。十、压疮护理会诊（一）申请会诊需要填写“压疮护理会诊单”。（二）遇有本病区不能解决的压疮护理问题时，由病区提出会诊 要求，压疮小组组织全院压疮护理会诊。必要时护理部负责协调。（三）填写压疮护理会诊单，必须将主要病史、治疗、目前情况 等书写清楚。（四）应邀人员要随邀随到，及时提出处理意见并写好会诊记录。11（五）会诊后如需他科协同处理时，应积极配合，不得相互推诿,以免延误时机。（六）压疮护理会诊由压疮小组相关人员参加，并认真进行讨论,提出解决压疮的方法和措施。（七）对于一时难以解决的压疮，压疮小组应及时组织小组讨论,必要时护理部负责协调，邀请相关科室医生参加，提出解决方案。（八）讨论结束后，由责任护士在“护理会诊单”上填写会诊意 见，并有签名。（九）压疮小组应做好跟踪调查，及时向护理部汇报。十一、压疮的护理质量控制（一）专业护士、管床护士对患者情况给予评估、主动报告；根 据患者情况及时落实护理预防措施；加强对患者及家属的健康教育，沟通良好取得配合。（二）护理部、病区护士长加强日常监督，指导压疮护理、安排 会诊及时。（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并记录,详细记录压疮发生的部位、面积、程度等。（四）纳入护理质量评价指标管理：压疮发生数为0（难免压疮 除外）。1.在住院期间由于护理不当，中低危易患患者发生的压疮，应视 为护理缺陷，扣责任人200元/例、护士长100元/例。科室应进行原 因分析，制定整改措施，并积极进行整改，严防压疮的继续加重。高12危易患患者，报告后并采取了相应的措施而仍发生压疮的，不列为护 理缺陷。2.发生压疮隐瞒不报者，扣护士长100元/例。3.发生压疮引起护患纠纷，造成不良影响者，扣责任人200元/例，扣护士长200元/例o 附：伤口评估记录创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长X宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测 量尺；每次使用相同的工具。头部脚三维面积:长X宽义深测量工具：探针、棉棒、换药钳/镣结痂伤口需先除去上面结痂，才可测得深度。头部脚13潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空 穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度。如：12点方向有2-3CM的潜行窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。屡管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称屡管,用顺时针方向表示所在伤口位置O举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：坏死：松散、黄色，失去活力棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色14肉牙过长：肉牙过长,高出皮肤水平，描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%伤口评估一伤口感染感染伤口的临床特征：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘的改 变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通 过伤口细菌培养来证实。15